Plusieurs études ont montré que la prévalence de l’insuffisance rénale chronique (IRC) augmente en utilisant les définitions consensuelles élaborées par l’Initiative pour la qualité des résultats des maladies rénales (K/DOQI). Ces définitions et les stades de l’IRC permettent aux chercheurs de comparer la prévalence de la maladie dans le temps et entre les populations et d’établir des liens entre l’IRC et d’autres maladies. Par exemple, il est bien établi que l’IRC est un facteur de risque de maladie cardiovasculaire et que ce risque est significatif même en cas de légère altération de la fonction rénale. Dans ce numéro de Kidney International, Hsu et ses collègues explorent la relation entre le stade de l’IRC et le risque de développer une lésion rénale aiguë (LRA). Ils démontrent que même une légère altération chronique de la fonction rénale augmente significativement le risque d’IRA.
Les patients souffrant d’une maladie rénale « aiguë sur chronique » devraient être familiers à la plupart des néphrologues. En termes de pratique clinique, l’un des points forts de l’étude de Hsu et al. est la quantification de la relation entre le stade de l’IRC et le risque d’IRA à l’hôpital, nécessitant une dialyse. Les auteurs ont étudié un grand groupe de patients, des adultes issus d’une cohorte de Kaiser Permanente en Californie du Nord. Par définition, cette population dispose d’une assurance maladie et nous espérons que les études futures incluront des patients sans assurance. Le stade de l’IRC « de base » était basé sur des mesures ambulatoires de la créatinine sérique antérieures à l’épisode d’insuffisance rénale aiguë, ce qui constitue un avantage important par rapport à la déduction de la créatinine de base à partir de mesures effectuées à l’hôpital. Cette stratégie permet d’avoir une vision plus inclusive et peut-être plus précise de la population aiguë sur chronique. Lorsque l’incidence de l’insuffisance rénale aiguë nécessitant une dialyse a été comparée entre les différents stades de l’IRC, les auteurs ont constaté que « la propension à développer une insuffisance rénale aiguë nécessitant une dialyse est une autre complication de l’IRC dont le risque augmente nettement en dessous d’un DFG estimé à 60 ml/min/1,73 m2 ». En outre, le diabète, l’hypertension et la protéinurie préexistants augmentent également de manière significative le risque d’IRA en milieu hospitalier nécessitant une dialyse.
Ces résultats pourraient être la partie émergée de l’iceberg car le risque d’IRA ne nécessitant pas de dialyse (une maladie dont la morbidité et la mortalité sont importantes) reste indéterminé. Ce risque accru d’IRA à tous les stades de l’IRC justifie une traduction claire pour la communauté non néphrologique, car les patients atteints d’IRC sont souvent exposés à des médicaments potentiellement néphrotoxiques, ainsi qu’à des insultes chirurgicales et septiques, et il est important que tous les cliniciens reconnaissent le risque accru et la signification d’une détérioration aiguë de la fonction rénale. En outre, les néphrologues doivent continuer à encourager l’inclusion des patients atteints d’IRC dans les essais cliniques plutôt que leur exclusion. De même, étant donné leur risque accru, les patients atteints d’IRC méritent d’être inclus dans les futurs essais de prévention ou de traitement de l’IRA. L’inclusion dans les essais fournira non seulement des données précieuses pour guider la pratique clinique, mais permettra également de collecter des échantillons biologiques pour des études de biomarqueurs. Le besoin de nouveaux biomarqueurs reflète les limites bien décrites de la créatinine sérique, par exemple, dans l’étude de Hsu et al. la créatinine ne peut pas facilement faire la distinction entre la progression naturelle de l’IRC et la maladie « aiguë sur chronique ». Les biomarqueurs qui distinguent l’insuffisance rénale aiguë du dysfonctionnement rénal chronique pourraient être utiles pour déterminer où commence l’insuffisance rénale aiguë et où finit l’insuffisance rénale chronique, une question qui pourrait avoir des implications thérapeutiques importantes. Lequel, le cas échéant, des candidats actuels s’avérera cliniquement utile reste à déterminer, mais la collecte d’échantillons à partir de grandes études de patients bien caractérisés sera essentielle pour le développement de biomarqueurs.
Par rapport à la CKD, si nous tournons notre attention vers la définition et la stadification de l’AKI alors nous sommes sur le point de faire des progrès significatifs. Hsu et al. ont défini l’insuffisance rénale aiguë comme « un pic de créatinine sérique à l’hôpital supérieur de 50 % à la dernière créatinine sérique observée avant l’admission en consultation externe et une dialyse à l’hôpital ». Parmi les néphrologues, il n’y a pas de consensus sur le moment de l’initiation de la dialyse dans l’insuffisance rénale aiguë, ce qui constitue un problème permanent si la dialyse est utilisée comme critère d’évaluation. D’autres études ont défini l’IRA de multiples autres façons, ce qui rend les comparaisons entre études difficiles. Malgré cette hétérogénéité, il est clair que l’insuffisance rénale aiguë est une maladie importante dont l’incidence augmente et dont le développement augmente considérablement la mortalité. L’impact de l’IRA sur le risque à long terme de développer une IRC et une maladie cardiovasculaire est incertain et constitue une priorité de recherche identifiée par un récent processus Delphi interdisciplinaire. Pour promouvoir la cohérence de la recherche, le réseau Acute Kidney Injury Network (AKIN) a décrit des normes communes pour le diagnostic et la classification de l’insuffisance rénale aiguë et l’adoption d’une stadification cohérente dans les futures études épidémiologiques a le potentiel de galvaniser la recherche. Cependant, un risque inhérent à l’établissement de critères de stadification est que lorsque de nouveaux biomarqueurs sont établis, ou lorsque de nouvelles données obligent à reclasser les limites de la stadification, de nouveaux changements peuvent créer de la confusion, et peuvent dissuader de mener des études longitudinales par crainte de l’obsolescence. Cette situation crée une sorte de cercle vicieux : des données provenant de grandes populations de patients sont nécessaires pour établir des critères de stadification consensuels, mais des critères de stadification sont nécessaires pour analyser les données de manière standardisée, en particulier dans une étude longitudinale. Un équilibre doit être maintenu entre ces paramètres concurrents alors que nous ajustons itérativement les critères de stadification et évaluons les résultats des patients. Par exemple, la collecte des données et des échantillons biologiques doit être aussi inclusive que possible pour permettre une nouvelle analyse des données lorsque les critères de stadification changent.
L’étude de Hsu et al. fournit des informations précieuses sur la relation entre l’IRC et l’AKI. Les futures études longitudinales à grande échelle employant et remettant en question les critères de stadification proposés permettront une compréhension encore plus précise du risque, de prédire les résultats et, en fin de compte, de guider la prise de décision et de développer de nouvelles thérapies.