Uréthrostomie conventionnelle : technique et résultats
La technique conventionnelle de l’UP a été méticuleusement décrite par Blandy en 1968, et à l’époque, sa description était certes une adaptation d’une procédure établie popularisée par Leadbetter (1). Cependant, une caractéristique distinctive de la procédure de Blandy était l’utilisation d’un lambeau de peau scrotale élastique et mobile au lieu de la peau périnéale afin de compléter l’anastomose urétrocutanée. Bien qu’elle date de près de cinquante ans, de nombreux urologues pratiquent encore l’UP telle que décrite par Blandy dans la pratique urologique contemporaine.
La description de l’urétroplastie conventionnelle de Blandy impliquait une incision périnéale en forme de Y inversé avec mobilisation du lambeau scrotal vers le segment urétral bulbaire. L’urètre était d’abord ouvert, suivi d’une incision de l’urètre rétréci et de l’identification du verumontanum. Le lambeau scrotal et la peau restante ont finalement été cousus au bord de l’urètre bulbaire écorché avec une suture non résorbable, complétant ainsi l’urétrostomie. Cette procédure assez simple a été le pilier de la PU depuis lors (4).
En 1971, Blandy a publié une expérience de PU rétrospective et mise à jour utilisant sa technique précédemment décrite (6). Aucun des 70 cas rapportés, dont 51 (73%, 51/70) qui ont continué pour compléter une urétroplastie de Johansen de deuxième étape n’a rapporté de rétrécissements récurrents, d’incontinence ou d’impuissance pendant un suivi médian de 3 ans. Les principales complications rencontrées étaient les suivantes : saignement du spongiosum, décollement de l’extrémité du lambeau scrotal, pontage des lignes de suture opposées et formation de fistules.
Dans une grande série rétrospective contemporaine avec un suivi médian de 22 mois, McAninch et ses collègues ont rapporté des résultats favorables chez 38 hommes subissant une PU conventionnelle en raison d’une maladie profonde de la sténose urétrale (7). Bien que la localisation et l’étiologie du rétrécissement varient, les rétrécissements consécutifs à une réparation d’hypospadias et à une LS étaient les étiologies les plus courantes chez les hommes subissant une UP. Reflétant la complexité de la maladie de la sténose urétrale, plus de la moitié de la série (61%, 23/38) avait subi une urétroplastie antérieure. Se déclarant globalement satisfaits de leurs habitudes mictionnelles après une urétroplastie de premier stade avec création d’une UP, seuls neuf patients (24 %, 9/38) ont choisi de procéder à une urétroplastie de deuxième stade. Il est intéressant de noter que le nombre total d’urétroplasties a augmenté au cours de la période d’étude, tout comme le nombre de procédures définitives de premier stade.
La plus grande et peut-être la plus complète des analyses rétrospectives de l’UP conventionnelle a été réalisée récemment par Barbagli et ses associés sur 173 patients sur une période de 29 ans (8). Avec un suivi médian de 62 mois, les investigateurs ont rapporté leur taux de réussite global, défini comme l’absence d’instrumentation post-opératoire, à 70%. L’âge, une longueur de sténose supérieure à 6 cm et une sténose après réparation de l’hypospadias étaient tous des indicateurs de pronostic favorables à la réussite de l’UP, tandis que les patients ayant des antécédents d’étiologie infectieuse ou traumatique de la sténose présentaient le plus grand risque d’échec de l’UP. À l’image des résultats de la série de McAninch, près de 75 % des patients ont renoncé à l’option d’une urétroplastie de deuxième intention et ont choisi de conserver la PU. Une série similaire publiée la même année a examiné une grande expérience européenne multi-institutionnelle avec 215 patients atteints de sténose urétrale complexe. Une proportion notable de patients (21,8 %, 47/215) ont subi une PU définitive en utilisant une approche conventionnelle avec un taux de réussite similaire de 72 % (9).
L’observation selon laquelle les patients qui subissent une PU dans le cadre d’une urétroplastie planifiée en deux étapes peuvent renoncer en toute sécurité à la deuxième étape, a soulevé la question de savoir si les tentatives « héroïques » pour établir la continuité urétrale sont justifiées. L’expérience de 11 ans de l’Université Duke a révélé des résultats favorables avec la PU chez 44 des 63 patients qui ont subi uniquement la première étape d’une urétroplastie planifiée en deux étapes. Après 38,5 mois de suivi, aucun patient n’a eu besoin d’une procédure réopératoire ou d’une dilatation et tous les patients ont fait état de niveaux élevés de bonheur après l’opération (10).
Malgré la relative rareté des données, les séries rétrospectives existantes qui évaluent la PU conventionnelle démontrent généralement d’excellents résultats en termes de récidive de sténose et de qualité de vie, indépendamment de l’étiologie de la sténose. Chez les patients qui subissent une UP conventionnelle, la sténose de l’UP est un événement rare que le chirurgien peut éviter en déterminant la longueur adéquate du lambeau scrotal avant de pratiquer l’incision périnéale en forme de Y. Cependant, comme l’UP devient de plus en plus acceptable, il est possible de l’éviter. Cependant, alors que la PU devient un traitement de plus en plus acceptable dans l’arsenal reconstructif pour des cas plus complexes, des facteurs liés au patient, tels que l’obésité ou la maladie de la sténose pan-urétrale, peuvent rendre la performance de la PU conventionnelle difficile. Conscients de cette limite, les auteurs de l’étude rapportent une description détaillée et un examen des résultats d’une nouvelle technique de PU à 7 lambeaux qui ne nécessite pas d’estimation de la longueur du lambeau avant l’incision (11).