Un homme de 59 ans, employé de maison à l’hôpital, qui fumait un demi-paquet de cigarettes par jour depuis 30 ans, a développé une douleur thoracique sévère qui irradiait vers l’épaule gauche à 20h00. Elle était accompagnée de dyspnée, de nausées et de vomissements. Il ne s’est pas présenté à l’hôpital avant 3 heures du matin le lendemain. L’examen n’a révélé aucune anomalie. Sa tension artérielle était de 111/80 mm Hg. Un électrocardiogramme (ECG) a été enregistré (figure 1), puis une perfusion de nitroglycérine a été mise en place.
Électrocardiogramme d’admission chez un homme de 59 ans présentant une douleur thoracique depuis 7 heures. Voir texte pour explication.
L’ECG a montré un rythme sinusal normal ; des ondes Q dans les dérivations II, III et aVF suggérant la possibilité d’un infarctus du myocarde inférieur, probablement ancien ; et une élévation du segment ST dans les dérivations I, II, aVL et V4-V6, sans élévation dans V1-V3. Il y avait une dépression ST réciproque dans les dérivations III, aVR et V1. Ce schéma indique une localisation principalement latérale de l’infarctus aigu (1). Cela a été confirmé par la coronarographie, qui a montré une artère principale gauche normale, un rétrécissement de 25 % de l’artère descendante antérieure gauche et seulement des irrégularités luminales dans les artères circonflexe gauche et droite. L’artère coupable était le ramus intermedius, qui alimentait le myocarde entre les distributions de l’artère descendante antérieure gauche et de l’artère circonflexe gauche. Bien que le diamètre du ramus n’ait été rétréci que de 40 %, il contenait des caillots intraluminaux, et ses deux branches principales étaient occluses, probablement par un caillot embolisé.
Les branches occluses du ramus intermedius n’ont pas été jugées appropriées pour une angioplastie/stenting. La thrombolyse n’a pas été entreprise en raison du long intervalle de temps entre le début de la douleur, qui avait presque complètement disparu à la fin du cathétérisme diagnostique, et la découverte angiographique d’une fonction ventriculaire gauche normale. En outre, le patient avait donné des antécédents de trois accidents vasculaires cérébraux, dont un récent, et bien qu’il n’y ait pas de preuves à l’appui, les médecins ont refusé de risquer une thrombolyse.
Bien que le ramus intermedius puisse fournir un grand volume de myocarde, il est généralement beaucoup moins important que celui fourni par les artères coronaires descendantes antérieures gauches, circonflexes gauches ou droites, et est plutôt similaire à celui fourni par une branche diagonale proximale ou marginale obtuse. La troponine I de ce patient a atteint un pic à 25 ng/ml (référence < 0,04), indiquant un infarctus de taille modérée. Il n’a pas eu d’autres symptômes et est sorti de l’hôpital le quatrième jour d’hospitalisation sous aspirine quotidienne 325 mg, clopidogrel 75 mg, lisinopril 10 mg, atorvastatine 80 mg, métoprolol 75 mg deux fois par jour et nitroglycérine sublinguale si nécessaire. On lui a demandé de ne pas fumer et de revenir à la clinique de cardiologie dans deux semaines.