Pentraînement de l’artère ploplitée ou syndrome de compartiment chronique à l’effort ?

Abstrait

Le diagnostic des douleurs des membres inférieurs chez un athlète peut être une tâche difficile en raison de la variété des étiologies potentielles et de l’ambiguïté des symptômes présentés. Cinq des causes les plus fréquemment rencontrées de douleurs des membres inférieurs chez les athlètes sont le syndrome du compartiment de l’effort chronique (CECS), le syndrome de stress du tibia médial (MTSS), les fractures de stress du tibia, le syndrome de la fronde soléaire et le syndrome de piégeage de l’artère poplitée (PAES). Parmi ces pathologies, le PAES est la moins fréquente mais potentiellement la plus grave. Avec une incidence de moins de 1 % observée dans des études sur des sujets vivants, cette pathologie est rare. Cependant, un diagnostic manqué conduira probablement à la progression de la maladie et à la possibilité de procédures invasives inutiles (McAree et al. 2008). Dans cet article, nous présentons un jeune athlète qui a été mal diagnostiqué et traité pour un syndrome de compartimentage chronique à l’effort. Dans un format descriptif et un tableau de référence rapide, nous passons en revue la littérature actuelle et discutons de la meilleure façon de distinguer le PAES fonctionnel des autres causes de douleurs aux jambes liées à l’activité.

1. Introduction

Le syndrome de piégeage de l’artère poplitée (PAES) est une condition causée lorsque l’artère poplitée est comprimée par la tête médiale du gastrocnémien proximalement et la bande fasciale du soléaire distalement pendant l’activité, entraînant des symptômes douloureux de type claudication et souvent des paresthésies. Le PAES est classiquement différencié en deux catégories : anatomique et fonctionnel. Le PAES anatomique résulte d’une anatomie aberrante du gastrocnémien proximal, de l’artère poplitée ou d’une combinaison des deux. Cette aberration anatomique prédispose l’artère à la compression et est subdivisée en cinq types en fonction de la variation anatomique présente. Le PAES fonctionnel se retrouve chez des patients tels que celui ci-dessous où une variation anatomique classique n’est pas présente ; plutôt un gastrocnémien hypertrophié entraîne fonctionnellement un mode de compression similaire pendant l’exercice .

Nous présentons le cas d’un jeune homme actif qui a été mal diagnostiqué et traité pour un syndrome de compartiment chronique à l’effort et nous examinons comment distinguer au mieux le PAES fonctionnel des autres causes de douleurs aux jambes liées à l’activité.

2. Rapport de cas

Notre patient est un homme de 25 ans en service actif qui a initialement signalé une histoire de cinq mois de douleur bilatérale à la jambe, gauche plus grande que la droite, qui se produisait fréquemment à l’exercice. Sa douleur était localisée dans les muscles du mollet et était associée à une sensation de tension, de crampe et d’engourdissement au niveau des pieds. Le moment de l’apparition de la douleur était variable, mais elle survenait chaque fois qu’il tentait de courir. La résolution des symptômes survenait généralement après 20 à 30 minutes de repos. Les radiographies initiales et la scintigraphie osseuse étaient négatives.

Lorsque les pressions compartimentales post-exercice du patient ont été mesurées à l’aide d’un système de surveillance de la pression intracompartimentale de Stryker, une élévation a été notée par rapport à sa ligne de base avant l’exercice. Les valeurs de base avant l’exercice et les valeurs après l’exercice pour chaque compartiment de l’extrémité inférieure gauche sont présentées dans le tableau 1. Le compartiment postérieur profond de la jambe gauche du patient a augmenté de 34 mmHg (pré) à 66 mmHg (post). Sur la base de ces résultats, le patient a subi une fasciotomie élective de la jambe gauche dans un établissement extérieur. Après un rétablissement sans incident de la chirurgie, ses symptômes ont persisté pour lesquels il n’a pas cherché d’autre traitement pendant deux ans.

Au moment de la présentation à notre clinique, le patient a signalé non seulement une absence de soulagement après la chirurgie, mais une aggravation des symptômes dans sa jambe opérée. La douleur continuait d’être associée à l’activité, comme décrit précédemment ; cependant, l’apparition des symptômes se produisait maintenant avec une diminution de l’intensité du stimulus. Lors de l’examen du patient, on a noté une diminution du pouls tibial postérieur qui devenait impalpable lors de la dorsiflexion de la cheville. En outre, le patient pouvait immédiatement reproduire ses symptômes lors d’une flexion plantaire en appui. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) a été réalisée et n’a pas révélé d’anomalie anatomique de la tête médiale du gastrocnémien. Une angiographie a ensuite été réalisée par le service de chirurgie vasculaire, qui a détecté un épaississement chronique de la paroi artérielle. Une angiographie par tomodensitométrie (CTA) d’effort du membre inférieur gauche a été réalisée et a montré une absence de flux dans l’artère poplitée à l’effort (Figure 1). Le patient a été diagnostiqué après trois ans et une procédure chirurgicale infructueuse avec un syndrome de piégeage de l’artère poplitée.

Figure 1

Angiographie par tomodensitométrie de stress, extrémité inférieure gauche. Notez l’arrêt presque complet du flux dans l’artère poplitée pendant la phase stressée ou active de l’angiographie.

Après son diagnostic, le patient a refusé toute autre intervention chirurgicale ou invasive. Compte tenu de la nature exténuante de ses symptômes, il a plutôt choisi d’entamer le processus du Comité d’évaluation médicale (MEB) avec l’armée. Le MEB détermine si l’état de santé d’un militaire lui permet ou non de continuer à répondre aux normes de maintien en service conformément aux règlements militaires. Au cours de ce processus d’examen, il a mis en œuvre une modification de ses activités et a continué à être suivi à la clinique orthopédique pendant 6 mois. Lors du suivi, il a signalé moins d’événements symptomatiques depuis qu’il a choisi de cesser les activités d’impact et de haute intensité.

3. Discussion

Le syndrome de piégeage de l’artère poplitée peut être difficile à diagnostiquer car le syndrome est relativement rare et les signes et symptômes sont très similaires à d’autres entités cliniques observées dans une population jeune et athlétique. Comparé à d’autres diagnostics de douleurs de jambe liées à l’activité, le PAES fonctionnel a une faible incidence : les rapports vont d’une incidence de moins de 1% dans une cohorte de recrues militaires à une incidence de 3,5% basée sur des dissections post-mortem. Certaines caractéristiques de l’examen et du bilan de notre patient auraient dû alerter le médecin traitant sur la possibilité d’un PAES.

Les patients atteints de PAES, comme notre patient, ressentent une douleur, des crampes et une tension dans la jambe postérieure pendant l’effort. Notamment, notre patient a rapporté des paresthésies au niveau de la plante du pied, ce que Turnipseed rapporte comme étant plus pronostique du PAES que du CECS (40% contre 4,6%) . Les symptômes neurologiques sont variables. Cependant, le dysfonctionnement du nerf péronier que l’on peut observer dans le cas d’un syndrome de compartiment à l’effort chronique ou d’un piégeage nerveux n’est pas présent dans le PAES. La principale constatation à l’examen du PAES est l’affaiblissement des pouls distaux par rapport au côté non touché ou l’atténuation des pouls lorsque le pied est placé en dorsi- ou plantarflexion et en extension du genou. Même chez les patients qui ne présentent pas d’aberrations dans l’anatomie du gastrocnémien proximal, cette position provocatrice provoquera une certaine compression proximale de l’artère poplitée, ce qui entraînera un résultat positif à l’examen et peut-être même une reproduction de la douleur de la jambe du patient. L’indice brachial de la cheville (ABI) peut également être utilisé pour faciliter le diagnostic, car une baisse de l’ABI de 30 à 50 % avec la dorsiflexion de la cheville est préoccupante. Certaines institutions ont mis en place une échographie duplex couleur dynamique (CDUS) comme méthode de dépistage chez tous les athlètes se plaignant de douleurs chroniques aux jambes pendant l’exercice. D’autres préconisent l’association de l’échographie Doppler et de l’angiographie par résonance magnétique dans tous les cas suspects. Certaines institutions rapportent des taux élevés de faux positifs avec l’utilisation de l’échographie. Cependant, dans leur revue de 61 cas de PAES, Corneloup et al. rapportent une spécificité de 76% pour le CDUS dynamique lorsqu’il est utilisé uniquement chez les patients symptomatiques avec un seuil élevé (arrêt complet du flux dans l’artère poplitée pendant la manœuvre dynamique). Pour les patients chez qui l’on suspecte un PAES à la suite d’un examen CDUS, il est toujours recommandé de confirmer le diagnostic par une angiographie par scanner ou par résonance magnétique (ARM). L’ARM est préférée pour son absence d’exposition aux radiations et son anatomie détaillée des tissus mous. Cependant, certains patients ont des difficultés à rester immobiles pendant la phase active de plantarflexion en raison du long temps d’acquisition de l’ARM. En revanche, l’angiographie par scan est préférée par certains pour son accessibilité et son temps d’acquisition court. Bien que l’angiographie coronarienne ait longtemps été l’outil classique de dépistage et de diagnostic du PAES fonctionnel, de nouvelles méthodes de dépistage et de diagnostic, telles que l’US dynamique et l’ARM, ont prouvé leur utilité au cours des dernières années et devraient être prises en compte dans le bilan du PAES fonctionnel .

Le syndrome chronique des loges à l’effort est une affection relativement courante, présente chez environ 30 % des athlètes souffrant de douleurs chroniques aux jambes . La douleur ressentie dans ce syndrome se manifeste pendant l’exercice, généralement à un moment précis après le début de l’exercice et se résout souvent – mais pas toujours – une fois que l’athlète cesse l’effort . Le compartiment musculaire antérieur est le plus souvent touché et l’affection est le plus souvent bilatérale. Les patients ressentent des douleurs, des crampes et/ou des brûlures et peuvent également présenter un gonflement de la musculature affectée. Une atteinte neurologique est également possible, le plus souvent au niveau du nerf péronier. À l’examen physique, ces patients peuvent présenter un défaut facial palpable permettant une hernie musculaire. Après l’exercice, le compartiment affecté sera sensible, tendu et douloureux à l’étirement passif. Les mesures de la pression bilatérale du compartiment aident au diagnostic et doivent être effectuées avant et après l’exercice. Les pressions au repos peuvent être élevées ou tarder à revenir à la normale dans cette condition ; et le diagnostic est généralement envisagé si la pression est supérieure à 30 mmHg une minute après la fin de l’exercice provoquant la douleur. La présence d’une augmentation unilatérale de la pression des loges doit inciter le clinicien à rechercher la présence d’une pathologie orthopédique controlatérale comme source du déséquilibre musculaire unilatéral. Il est important de noter que certaines études ont observé une présence concomitante de CECS et de PAES fonctionnel chez de nombreux patients. C’est pour cette raison que la présence de preuves précoces en faveur du CECS ne doit pas conduire le clinicien à renoncer à rechercher les causes vasculaires de la pathologie. Notre patient avait en fait une pression compartimentale élevée dans les compartiments postérieurs superficiels et profonds ; cependant, la pression compartimentale augmente normalement dans une certaine mesure pendant l’exercice et son compartiment antérieur n’était pas affecté. Ces pressions étaient probablement trompeuses, car le CECS seul n’est pas associé à un examen vasculaire distal dynamique.

Le syndrome de stress du tibia médian (SSTM), communément appelé shin splints, et les fractures de stress du tibia sont une autre cause fréquente de douleur à la jambe chez les athlètes et sont particulièrement préoccupants dans les populations militaires . L’examen physique révèle généralement une sensibilité au niveau du tiers moyen ou distal du tibia. L’examen de la cheville et de l’état neurovasculaire est normal. Les radiographies peuvent également être normales dans ce cas, mais la scintigraphie osseuse sera probablement positive. Bien que ces maladies se présentent souvent avec des résultats similaires, un examen clinique approprié incluant le moment de l’apparition de la maladie et des études radiographiques devraient aider à les différencier. L’examen physique et le bilan radiographique de notre patient n’ont révélé aucune des pathologies osseuses compatibles avec le syndrome de stress du tibia médial ou la fracture de stress et sont mentionnés ici pour compléter notre diagnostic différentiel.

La compression proximale du nerf tibial lorsqu’il passe par l’origine du soléaire est encore une autre cause de douleur de la jambe postérieure qui peut confondre le diagnostic. Williams commente qu’une grande partie de la littérature de procédure axée sur les diagnostics ci-dessus peut avoir omis d’évaluer le rôle du soléaire dans la cause de la douleur neuropathique décrite par les patients dans les études . Williams postule que certains des patients souffrant du syndrome du compartiment profond n’avaient peut-être en fait qu’une compression du nerf tibial et que les fasciotomies soulageaient la douleur en ouvrant la bandelette soléaire et en libérant le nerf tibial proximal plutôt que de soulager les pressions compartimentales. Une palpation douce sur la ligne médiane postérieure de la fosse poplitée distale où le faisceau neurovasculaire tibial passe sous le soléaire devrait produire une douleur disproportionnée par rapport à l’examen chez les patients atteints du syndrome de la fronde soléaire. De même, une faiblesse isolée du flexor hallucis longus associée à une douleur de la jambe postérieure peut indiquer une compression de la fronde soléaire. En outre, l’auteur suggère que les tests électrodiagnostiques et l’imagerie par résonance magnétique n’étaient ni sensibles ni spécifiques pour ce syndrome. Il a été noté que l’EMG était bénéfique chez les patients présentant une éventuelle discopathie lombaire, et que l’IRM était utile pour exclure d’autres masses compressives telles que les gangliomes et parfois utile lorsque la fronde soléaire était particulièrement fibreuse. D’autres études, plus contemporaines, ont montré les avantages de l’IRM dans le diagnostic. Une étude réalisée par Ladak a trouvé de manière fiable une écharpe soléaire épaissie avec un rehaussement T2 du nerf tibial au niveau de l’écharpe et a été capable d’élucider les changements de dénervation dans les muscles du compartiment postérieur de la jambe, démontrant ainsi l’étiologie .

En résumé, le PAES est une cause rare mais significative de douleur de jambe dans la population sportive. Comme le diagnostic du PAES repose en grande partie sur un examen vasculaire minutieux, cette entité est davantage reconnue dans la littérature de chirurgie vasculaire. Les autres éléments du diagnostic différentiel comprennent le syndrome du compartiment de l’effort chronique, le syndrome de stress du tibia médial, le syndrome de l’écharpe soléaire et les fractures de stress du tibia, qui sont tous plus courants dans la plupart des cliniques orthopédiques (Tableau 2). Cependant, les patients atteints de PAES se présentent dans les cabinets d’orthopédie et de médecine du sport et le diagnostic de PAES ne doit pas être négligé car un diagnostic manqué peut entraîner des retards de traitement, la morbidité potentielle d’une mauvaise procédure chirurgicale et le risque de séquelles graves à mesure que l’atteinte artérielle progresse. Nous tentons de définir une proposition de bilan pour les patients souffrant de douleurs au mollet à l’effort d’étiologie incertaine. Bien que cette tentative ne soit pas prouvée empiriquement, sa formulation par le biais d’une revue de la littérature en fait un bon point de départ pour les cliniciens confrontés à un patient déroutant.

Divulgation

Ceci est un rapport de cas de niveau 4.

Conflits d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts concernant la publication de ce manuscrit.