Les corps étrangers de la surface oculaire sont une forme de traumatisme oculaire fréquemment rencontrée, qui représente environ 40% de tous les traumatismes oculaires et est responsable de près de 2% de toutes les visites aux urgences.1 Les patients se présentent généralement à la clinique avec une histoire très claire d’avoir été frappés dans l’œil par un corps étranger, mais parfois ils n’ont aucune histoire autre qu’une irritation d’apparition récente. Le matériau peut être métallique, en verre, en pierre ou organique et, dans une certaine mesure, le type devrait aider à déterminer le traitement. Bien que les patients éprouvent souvent une gêne importante, le niveau de morbidité observé à la suite d’une blessure par corps étranger est généralement léger.
Bien que le diagnostic réel d’un corps étranger cornéen soit généralement facile à poser, le traitement de ces blessures justifie plus qu’une réponse réflexe. Comme pour toute blessure à l’œil, les considérations diagnostiques et thérapeutiques avec les corps étrangers cornéens doivent inclure le diagnostic de la nature précise de la blessure, l’évaluation de votre capacité à traiter la blessure dans la phase aiguë sans aggraver l’évolution et, étant donné la nature du corps étranger, l’anticipation et le traitement de toute séquelle à long terme.
Ce patient a été adressé pour l’évaluation d’une cicatrice causée par un corps étranger et l’élimination d’un anneau de rouille. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.
Identifier le(s) coupable(s)
Avant de simplement retirer l’agent incriminé, il est important d’évaluer soigneusement l’état général de l’œil, la nature du corps étranger et la profondeur de la blessure. Les caractéristiques spécifiques au patient et au matériau ont le potentiel d’augmenter le risque de complications et devraient façonner le cours du traitement à court et à long terme.
Il est facile de se laisser emporter par l’émotion d’identifier un problème et de proposer un traitement ; cependant, avant de retirer un corps étranger et de clore le dossier, l’œil impliqué doit être soigneusement évalué pour s’assurer qu’il n’existe pas de corps étranger de surface oculaire secondaire et qu’il n’y a pas de signes de rétention d’un corps étranger intraoculaire. Les cliniciens doivent évaluer soigneusement le segment antérieur et examiner la cornée, ainsi que la conjonctive bulbaire et palpébrale avec et sans colorant à la fluorescéine, ce qui mettra en évidence les zones de perturbation épithéliale. L’évaluation de la cornée doit permettre d’exclure toute lacération subtile de l’épaisseur totale de la peau (qui, dans le cas de petits corps étrangers, peut être auto-scellée en raison de la chaleur d’une blessure pénétrante). Les anomalies de l’iris et de la pupille, même un iris subtilement incliné, indiquent également la possibilité d’un corps étranger intraoculaire retenu et doivent inciter à la gonioscopie (après que les corps étrangers ont été retirés et que le globe est relativement transparent avec une chambre antérieure formée et une pression intraoculaire normale).
Bien que la chambre antérieure présente souvent un iritis traumatique subtil, si cet iritis reste chronique après l’ablation du matériel, c’est un indicateur fort de rétention de matériel intraoculaire, ce qui incite à un examen plus approfondi. Toute perturbation du cristallin ou de la capsule entraînera un développement quasi immédiat et important de la cataracte, indiquant également une pénétration intraoculaire et guidant l’évaluation. Si ces indicateurs de matériel intraoculaire existent, le patient doit être dilaté lors de la visite initiale.
Le clinicien doit également connaître les antécédents ophtalmiques du patient. Une chirurgie cornéenne antérieure, en particulier le LASIK, peut avoir un impact sur le pronostic lorsqu’il s’agit d’un corps étranger qui a pénétré dans l’interface du volet. Des problèmes d’incrustation épithéliale peuvent se développer dans ce scénario. Les patients ayant subi une kératoplastie doivent également être signalés, car une rupture de l’interface peut se produire en cas de retrait agressif, en particulier dans le cas de greffes relativement récentes. Ces patients présentent un risque accru de surinfections résistantes aux médicaments.
Cette OCT cornéenne du patient de la première image montre une cicatrice cornéenne significative trop profonde pour la PTK. Ce cas met en évidence comment l’utilisation agressive d’une brosse Alger pour enlever la rouille peut conduire à une cicatrice cornéenne significative.
Nature du corps étranger
La composition du corps étranger est le plus souvent liée à l’histoire spécifique au moment de la blessure. Les antécédents de soudage et de meulage produiront des corps étrangers métalliques, les outils de frappe produiront des objets en pierre/céramique ou métalliques et les blessures liées à l’aménagement paysager (souvent causées par les taille-bordures) impliqueront un matériau organique ou en pierre (bien que le matériau en pierre dans ces cas doive être traité comme le matériau organique, en ce qui concerne le risque d’infection).
Enfin, les tarentules de compagnie, bien que peu fréquemment rencontrées, sont une source bien décrite de corps étrangers de surface oculaire, car les poils de leurs pattes peuvent périodiquement se retrouver sur la surface oculaire lorsqu’un patient qui a récemment manipulé son animal se frotte les yeux. Ces fibres sont barbelées et peuvent s’incruster facilement dans la cornée ainsi que dans la conjonctive.
Comme pour tout corps étranger, les considérations primaires relatives au matériel comprennent la formation de rouille cornéenne avec le matériel ferreux métallique, le risque d’infection avec le matériel organique ou le risque de contamination avec du matériel fongique ou des espèces bactériennes atypiques lorsque le matériel provient d’une source environnementale peu claire.
Les cliniciens doivent soigneusement évaluer la profondeur du corps étranger avant son retrait, car le verre, la céramique ou la pierre profonds n’ont pas besoin d’être retirés s’ils n’ont pas d’impact sur la vision, et les matériaux métalliques ou organiques très profonds doivent probablement être adressés à un spécialiste en raison du risque de pénétration et de cicatrisation avancée.
Bien qu’il puisse sembler simple d’évaluer la profondeur, dans de nombreux cas, il peut être difficile de délimiter clairement le niveau de pénétration ; ainsi, un examen minutieux avec une section optique fine est justifié. Dans les cas peu clairs, l’OCT cornéen peut clairement démontrer les zones de pénétration.
La profondeur de la blessure doit également être prise en compte avant d’utiliser une fraise brosse Alger sur les anneaux de rouille cornéens. Les fraises brosse d’Alger sont largement rapportées comme ayant un embrayage sensible à la pression qui empêchera le mécanisme de pénétrer la membrane de Bowman ; cependant, si le corps étranger lui-même pénètre la membrane de Bowman, il n’y a plus de résistance efficace pour initier l’arrêt, ce qui peut conduire à une large cicatrice si elle est utilisée agressivement.
En cas de blessures pénétrantes, vous devez stabiliser le globe et ensuite référer pour une évaluation spécialisée.
Corps étranger retenu par un stroma profond provenant d’un coupe-herbe à fil. Notez la distorsion de la pupille, indiquant que la blessure était pénétrante et soulignant le potentiel d’un corps étranger intraoculaire retenu. Compte tenu de la nature de la blessure, il existe un risque important de kératite microbienne ou d’endophtalmie.
La blessure aiguë
Sauf corps étranger pénétrant ou inerte/profond, le matériel doit être retiré avec le patient sous anesthésie topique en clinique. Avec une bonne coopération du patient, cela est possible sans spéculum de paupière, mais lorsque le blépharospasme est intense, les cliniciens doivent utiliser un spéculum. Dans les cas très superficiels, il suffit souvent d’essuyer le matériau avec un applicateur à bouts de coton. Dans les cas plus profonds, des moyens plus invasifs sont nécessaires.
Selon les préférences du clinicien, il existe un certain nombre de dispositifs acceptables pour retirer un corps étranger cornéen : spud de golf, pince de bijoutier, sonde magnétique ou aiguilles de petit calibre. Tous les instruments doivent être stériles. L’objectif est l’élimination totale du matériau et de toutes les petites particules restantes après le retrait du corps étranger primaire. Cependant, la perturbation du stroma entraînera une cicatrisation, et les perturbations larges ici devraient être limitées lorsqu’elles ne sont pas nécessaires.
Tout corps étranger contenant du fer provoquera un dépôt de rouille sur la cornée adjacente peu après le contact avec la surface oculaire. Le mécanisme implique probablement la réponse immunitaire à un corps étranger ferreux, par opposition à une simple inoculation et diffusion, et n’est pas lié à l’état thermique du corps étranger.2
Quoi qu’il en soit de l’origine physiologique précise des anneaux de rouille cornéens, leur présence induira souvent une inflammation et ralentira la cicatrisation et entraînera une nécrose stromale localisée, contrairement aux nombreuses autres formes de dépôts de fer qui se produisent dans la cornée, comme les lignes Hudson-Stahli, les lignes Stocker et les anneaux Fleicher. Ces derniers doivent généralement être retirés aussi soigneusement que possible lorsqu’ils sont rencontrés.3,4 Comme pour le retrait du corps étranger lui-même, le retrait des anneaux de rouille peut être effectué à l’aide de plusieurs dispositifs différents, les plus populaires étant une aiguille de petit calibre et une fraise ophtalmique. Les études cliniques montrent que l’élimination de la rouille à l’aide d’une fraise est plus régulière et plus complète que l’élimination manuelle à l’aide d’une aiguille, et qu’elle facilite également une guérison plus rapide ; toutefois, un modèle animal d’élimination des anneaux de rouille a montré une tendance à la formation de cicatrices plus profondes lorsque la fraise était utilisée.1,5 Là encore, bien que l’élimination de la rouille cornéenne contribue à faciliter une guérison rapide, une application stromale étendue de la fraise peut entraîner des cicatrices importantes. L’élimination de tout le matériel de rouille sur plusieurs visites, car le matériel de rouille plus périphérique peut migrer superficiellement, peut être préférable lorsque l’anneau est grand et profond et que certains matériaux ne sont pas faciles à enlever. Pendant cette période, la rouille qui n’entrave pas la guérison de la cornée peut être laissée en place.6
Une fois le retrait du corps étranger et de tout anneau de rouille effectué, le patient doit être traité de la même manière que les patients souffrant d’une abrasion cornéenne. Des antibiotiques topiques doivent être appliqués dans tous les cas. Si les antimicrobiens ophtalmiques génériques sont acceptables dans les cas sans antécédents inquiétants, dans ceux qui ont des antécédents inquiétants, une fluoroquinolone de nouvelle génération doit être prescrite. Dans ces cas, je préfère généralement Vigamox (moxifloxacine 0,5%, Alcon) en raison de son absence de conservateur. Bien que les cliniciens doivent être conscients du risque d’infection fongique et prolonger les intervalles de suivi et la durée totale du suivi dans le cadre de corps étrangers à haut risque, le traitement avec un antifongique prophylactique n’est pas justifié dans la plupart des cas.
Pour le confort, la cycloplégie peut être utile et un dosage limité avec des AINS ophtalmiques topiques peut également réduire la douleur, bien que ces gouttes puissent parfois entraîner des problèmes de cicatrisation cornéenne. Une lentille de contact en bandage peut également être utilisée jusqu’à la fermeture du défaut épithélial. Une thérapie plus avancée avec du tissu amniotique peut être utilisée mais n’est pas nécessaire dans la plupart des cas. Un corticostéroïde (seul ou en combinaison avec un stéroïde topique antibiotique) ne doit généralement pas être utilisé en cas de corps étranger cornéen organique (même en cas d’iritis traumatique) jusqu’à ce que l’épithélium soit guéri en raison du risque de potentialiser une infection grave. Dans les cas où la cicatrisation qui limite la vision est une préoccupation, le tissu amniotique peut être appliqué, car il peut aider à atténuer le risque de cicatrisation superficielle dans une certaine mesure. Le suivi doit avoir lieu peu de temps après pour assurer une guérison appropriée et permettre le retrait d’une lentille de contact souple à pansement, le cas échéant.
Préoccupations post-traumatiques
Les considérations de suivi des corps étrangers cornéens devraient également impliquer le traitement de toute séquelle qui pourrait survenir. Pour permettre un diagnostic rapide des complications, en plus du suivi un à deux jours après la blessure, les cliniciens devraient effectuer un suivi environ une semaine plus tard, bien que ces recommandations puissent varier au cas par cas. Les problèmes qui se développent des jours et des mois après la blessure initiale peuvent être aussi banals qu’une mauvaise cicatrisation de l’œil ou aussi importants qu’une kératite microbienne. Occasionnellement, un corps étranger et son retrait peuvent laisser une cicatrice visuellement significative, qui doit être évaluée pour sa capacité à être retirée.
Le corps étranger cornéen en graines de plantes comporte un risque accru de kératite microbienne fongique. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.
Qu’est-ce qui peut mal tourner ?
Parfois, les patients ayant bénéficié de l’ablation d’un corps étranger présentent lors du suivi des complications, telles que :
Une plaie non cicatrisée. Dans presque tous les cas, les défauts épithéliaux des corps étrangers cornéens guérissent rapidement et sans complication une fois que le corps étranger et l’éventuel anneau de rouille ont été retirés. La non-cicatrisation se produit le plus souvent lorsqu’un dépôt de rouille cornéen n’est pas suffisamment éliminé, ce qui entraîne une zone de nécrose. À ce stade, une brosse d’Alger ou une aiguille de petit calibre permettra souvent d’éliminer plus facilement la rouille cornéenne résiduelle par rapport à la visite initiale. Tout tissu nécrotique, qui retarde également l’épithélialisation, doit également être débridé. Si vous ne savez pas si vous avez affaire à un tissu nécrotique ou à un infiltrat, qui peut avoir un aspect similaire (mais qui se comporte très différemment lors du débridement mécanique – le tissu nécrotique est généralement plus mou et plus facile à débrider qu’un infiltrat), il convient de cultiver le matériel sur un écouvillon préemballé. Dans les cas où il n’y a pas de nécrose ou de rouille cornéenne résiduelle, une neurotrophie, une exposition ou une maladie grave de la surface oculaire pourrait être le coupable, car chacun de ces éléments peut ralentir la guérison et doit être soigneusement évalué et traité. Bien qu’elles ne soient pas nécessaires dans la plupart des cas de corps étrangers cornéens, dans tout défaut cornéen qui ne guérit pas, une membrane amniotique sans suture est une excellente option pour accélérer les choses. La poursuite de l’antibiothérapie à des doses efficaces est nécessaire tant qu’un défaut épithélial persiste.
Infection. Les traumatismes non chirurgicaux de la surface oculaire constituent le plus grand facteur de risque de kératite infectieuse dans les pays en développement et sont également responsables d’une proportion importante de cas aux États-Unis. L’infection fongique présente une association bien connue avec les traumatismes cornéens dus à des matières végétales, mais d’autres étiologies infectieuses, telles que les mycobactéries non tuberculeuses, Nocardia et Acanthameoba sont toutes largement répandues dans l’environnement et sont associées à des traumatismes externes. Les blessures par corps étranger d’origine suspecte doivent être suivies de près pendant une période plus longue et doivent probablement être traitées avec des antibiotiques plus puissants que celles provenant de matériel plus propre. Les infiltrats qui se développent à partir de sites de traumatismes externes doivent être mis en culture et traités de manière agressive, ou orientés vers un spécialiste, car dans beaucoup de ces cas, vous avez affaire à un organisme atypique.
Érosion cornéenne récurrente (ECR). C’est une entité clinique fréquemment rencontrée qui est souvent associée à un traumatisme, dans la plupart des cas une lacération superficielle de l’épithélium cornéen et de la membrane de Bowman par un ongle. Étant donné l’étiologie traumatique commune, une blessure cornéenne par un corps étranger peut sembler être une source probable de développement de l’ECR. En réalité, les corps étrangers sont rarement à l’origine de cette affection. Cette différence s’explique par la profondeur de la lésion et la pathophysiologie de l’ECR. Toute blessure qui enlève l’épithélium mais n’affecte pas la membrane de Bowman guérira sans problème. Toute lésion qui enlève l’épithélium et perturbe irrégulièrement la membrane de Bowman mais ne perturbe pas le stroma a plus de chances d’entraîner un ECR, car les complexes d’ancrage épithéliaux sont alors perturbés. Cependant, toute blessure qui perturbe irrégulièrement l’épithélium, la membrane de Bowman et le stroma présente un faible taux d’ECR en raison de la cicatrisation associée à l’activation des kératocytes (qui se produit en cas de traumatisme stromal). Cela conduit à un renforcement de l’adhérence épithélium-stroma et à un faible risque d’ECR. Dans la plupart des cas, les corps étrangers cornéens pénètrent jusqu’au stroma, il y a donc très peu d’association avec le RCE.
Un petit morceau de verre retenu est présent dans le stroma moyen. Le matériau est hors de l’axe visuel et inerte et peut donc être laissé tranquille.
Cicatrices post-traumatiques
Des cicatrices apparaissent dans tous les cas de lésions stromales et il faut s’attendre à un certain degré après le retrait du corps étranger. Dans de nombreux cas de petites lésions focales, cette cicatrisation n’a pas d’impact significatif sur la vision, même lorsque l’axe visuel est impliqué. Cependant, dans le cas d’une blessure à corps étranger importante, étendue (comme celle causée par un éclat de verre) ou profonde, la cicatrisation stromale peut être importante et entraîner une perturbation de la vision. Dans ces cas, des options chirurgicales peuvent être envisagées. Pour toute intervention chirurgicale, il est préférable que le patient attende au moins six mois après la blessure pour permettre à l’œil de guérir complètement. Si la vision ou les mesures kératométriques changent de manière significative au cours de cette période, le patient doit attendre six mois supplémentaires ; pour toute intervention chirurgicale, il est important d’avoir une cornée relativement stable. Une fois la cornée stabilisée, les options chirurgicales à envisager sont les suivantes : greffe de cornée ; kératoplastie pénétrante (PK) ou kératoplastie lamellaire antérieure profonde (DALK) pour les cicatrices cornéennes centrales profondes ; ou kératectomie photothérapeutique (PTK) pour les cicatrices stromales antérieures.
Alors que la transplantation pour une cicatrice à corps étranger est peu fréquente, la PTK est fréquemment utilisée à ce titre. La PTK utilise le laser excimer pour enlever le tissu cornéen et peut tout à fait traiter efficacement une opacité superficielle ou même des zones d’astigmatisme cornéen irrégulier, deux sources fréquemment rencontrées de perte de vision due aux cicatrices cornéennes. Dans la plupart des cas, comme pour la PRK traditionnelle, le centre chirurgical n’enlève pas de tissu au-delà d’un lit stromal résiduel de 300µm à 350µm et les cicatrices doivent donc être antérieures. De plus, comme la procédure entraîne l’élimination du tissu cornéen, un effet d’aplatissement se produit, ce qui réduit la myopie ou augmente l’hypermétropie, une caractéristique qui peut être utile dans certains cas et un inconvénient dans d’autres. Des traitements antihypermétriques peuvent être utilisés lorsque ce décalage n’est pas souhaitable, mais les traitements laser hypermétriques ne sont pas aussi précis ou efficaces à long terme que les traitements myopes.
Il faut également noter que toute application d’excimer pour un astigmatisme irrégulier secondaire à une cicatrice a des résultats moins précis et qu’un conseil approprié au patient sur le but de la procédure (réduire, mais peut-être pas éliminer, l’irrégularité) est crucial. Dans le cadre du bilan de ces patients, une surréfraction sphérocylindrique rigide perméable au gaz (RGP) diagnostique peut être utile pour déterminer l’importance de la vision réduite par l’irrégularité cornéenne (que la RGP corrigera) ou l’opacité (que la RGP ne corrigera pas) et peut aider à guider la prise de décision chirurgicale.
Pour les cicatrices profondes ou de pleine épaisseur, la PK et le DALK peuvent être des options à envisager. Compte tenu du coût de la chirurgie, de la durée de la convalescence, du risque de complication et de l’incertitude du critère de réfraction, la PK et le DALK doivent être réservés aux cicatrices visuellement significatives qui ne peuvent être corrigées par une RGP.
Compte tenu de la fréquence à laquelle se produisent les blessures cornéennes par corps étrangers, la plupart des DO sont bien au fait de leur prise en charge, bien que si vous n’avez pas l’habitude d’effectuer des manipulations manuelles de l’œil, ou si vous n’avez pas eu affaire à l’un de ces cas depuis longtemps, certains aspects plus subtils de leur prise en charge peuvent être négligés. Comme pour la gestion de toute blessure oculaire aiguë, il est important d’être conscient des considérations aiguës (matériel, profondeur, degré de compromission du tissu oculaire) et des considérations chroniques (potentiel de cicatrisation, d’infection et de mauvaise guérison) avant d’initier le traitement pour assurer les meilleurs résultats et les attentes appropriées des patients.
Le Dr Bronner est un optométriste titulaire au Pacific Cataract Laser Institute à Kennewick, Wash.
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