La maladie thyroïdienne auto-immune (MTAI), caractérisée par la présence d’anticorps contre les antigènes thyroïdiens, est associée à un certain nombre de troubles rhumatologiques non spécifiques à un organe, tels que le lupus érythémateux systémique (LES), la polyarthrite rhumatoïde et le syndrome de Sjögren1,2. Par exemple, alors que la prévalence de l’hypothyroïdie subclinique (SCH, T4 normale avec TSH élevée) est de 4,3 % dans la population générale,3 elle est portée à 11-13 % chez les patients atteints de LED.4,5 De même, la prévalence des anticorps anti-thyroïdiens peroxydase (anti-TPO) est de 10-12 % dans la population générale,3,6 mais de 17-23 % chez les patients atteints de LED.4,5 L’hypothyroïdie clinique ou subclinique est généralement courante chez les patients atteints de LED et représente plus de 87,5 % des altérations de la fonction thyroïdienne chez ces patients.5,7 En ce qui concerne la maladie de Basedow (GD), elle est moins fréquente dans la population générale (0,5 %)3 et chez les patients atteints de LED (1,7 %).1
Les médicaments antithyroïdiens sont associés à des effets indésirables, et la plupart d’entre eux sont légers et peu fréquents (moins de 5 %), mais, dans certains cas, ils peuvent provoquer des troubles auto-immuns graves tels que la vascularite, la polyarthrite ou le lupus médicamenteux.8 La vascularite associée aux médicaments antithyroïdiens consiste généralement en une combinaison de polyarthralgie et de lésions cutanées. Cependant, elle peut affecter d’autres organes comme les reins, les poumons, le tractus gastro-intestinal ou le cerveau9. Nous rapportons le cas d’une patiente récemment diagnostiquée avec un LED et une insuffisance rénale qui a montré une GD et une aggravation de la néphrite lupique due à une vasculite associée à l’utilisation de la dipyrone après avoir été sans symptômes pendant trois ans.
Une patiente de 24 ans avec une histoire clinique sans particularité a été admise à l’hôpital pour l’apparition récente d’un syndrome néphrotique (protéinurie sur 24 heures, 8,75g/jour) et une insuffisance rénale modérée (débit de filtration glomérulaire, 80mL/min). Le résultat d’une biopsie rénale était compatible avec une néphrite lupique de classe V (glomérulonéphrite membraneuse diffuse). Des tests ANA et anti-ADN positifs ont complété les critères de diagnostic. Un traitement a donc été instauré avec de la prednisone 60mg/jour et des impulsions bimensuelles de cyclophosphamide par voie intraveineuse. L’évolution clinique a été caractérisée par la rémission de la protéinurie, un LED asymptomatique et la survenue d’un syndrome de Cushing iatrogène.
Trois ans plus tard, le patient a signalé un tremblement fin des mains, une intolérance à la chaleur, des palpitations et une perte de poids. L’examen physique a montré une exophtalmie, un goitre diffus (60g), et une hyperréflexie. Les résultats des tests de laboratoire comprenaient une TSH de 0,042μIU/dL (normale, 0,3-5), une T4 libre de 6,85ng/dL (normale, 0,8-2), et une T3 totale de 415ng/dL (normale, 86-190). Les anticorps anti-TPO étaient positifs, et la fixation de l’iode était de 60 % à 24 heures (normale, 15-35). Les anticorps anti-récepteurs de la TSH n’ont pas été mesurés. Ces résultats ont confirmé le diagnostic de GD, et le traitement a été commencé avec la dipyrone 20mg/jour et le propranolol 40mg trois fois par jour. Après une semaine de traitement, le patient a ressenti un malaise, de la fatigue, des douleurs articulaires et un œdème généralisé. Un nouveau test de protéine urinaire sur 24 heures a montré une valeur dans la gamme néphrotique. Dans notre service, on a supposé que l’insuffisance rénale était secondaire à une vasculite induite par les antithyroïdiens, et la dipyrone a donc été arrêtée. Aucune biopsie rénale répétée ou mesure des anticorps cytoplasmiques antineutrophiles (ANCA) n’a été effectuée. L’indice d’activité de la maladie pour le LED (SLEDAI) était cohérent avec une maladie modérée. Cependant, les taux de complément sérique et les numérations plaquettaire et leucocytaire étaient normaux. La patiente a continué à recevoir du propranolol et de la prednisone. Après une semaine, on lui a administré 12 mCi d’131I. L’évolution clinique a été favorable. La protéinurie massive a disparu, le LED est resté asymptomatique et la patiente a développé une hypothyroïdie, qui a été traitée par lévothyroxine 50μg par jour.
Jusqu’à 25 % des patients atteints de LED peuvent présenter un dysfonctionnement thyroïdien, qui se manifeste le plus souvent par une PPB et la présence d’anticorps antithyroïdiens.4 Les anticorps antithyroïdiens peuvent même apparaître avant le dysfonctionnement thyroïdien chez 70 % des patients atteints de LED5. D’autre part, 30 % des patients atteints de TCA ont une maladie auto-immune systémique associée, en particulier les patients atteints de thyroïdite de Hashimoto.10 La polyarthrite rhumatoïde est la maladie auto-immune associée la plus fréquente.11
Cet événement peut être lié à la polyautoimmunité, une condition dans laquelle des maladies auto-immunes avec différents phénotypes se produisent chez la même personne ou dans des groupes familiaux. Ces maladies peuvent partager des mécanismes physiopathologiques communs tels que des facteurs génétiques, une réactivité croisée entre leurs auto-anticorps, des cellules T autoréactives à différents auto-antigènes, ou des variations similaires dans leurs profils de cytokines.12,13
Les maladies auto-immunes systémiques pourraient également accélérer l’apparition d’anticorps anti-thyroïdiens chez les sujets sensibles. La prévalence des anti-TPO dans la population générale âgée de plus de 18 ans est d’environ 10 %, mais peut être portée à 30 % chez les femmes de plus de 70 ans.4 Ainsi, la progression du processus auto-immun de la thyroïde (présence d’auto-anticorps, PPB, hypothyroïdie) pourrait être accélérée.
La MG, en tant que variante de la MTAI, est moins fréquente, mais ces patients peuvent évoluer spontanément vers une hypothyroïdie. En outre, les auto-anticorps, qui stimulent et bloquent le récepteur de la TSH coexistent dans l’AITD, et les patients peuvent fluctuer entre l’hyperthyroïdie et l’hypothyroïdie.
Les thionamides sont le pilier du traitement de l’hyperthyroïdie, en particulier chez les jeunes femmes atteintes de GD.8 Dans de rares cas, les thionamides peuvent induire une vasculite des petits vaisseaux. La vascularite est plus fréquemment associée au propylthiouracile (non disponible en Espagne) qu’à la dipyrone et n’est pas dose-dépendante.9 Cette affection est généralement caractérisée par une insuffisance rénale, de l’arthrite, des ulcères cutanés et des symptômes respiratoires. Il a été démontré que les thionamides s’accumulent dans les neutrophiles, où ils induisent la production de substances toxiques qui agissent finalement comme des immunogènes.8
Dans notre patient, l’administration de dipyrone a déclenché un processus inflammatoire généralisé caractérisé par une protéinurie et une exacerbation du LED. L’arrêt de l’agent déclencheur et l’utilisation de glucocorticoïdes ont entraîné une amélioration significative.
En conclusion, une évaluation fréquente du profil thyroïdien et de la présence d’anticorps antithyroïdiens est recommandée chez les patients atteints de LED.