L’héritage de George H.W. Bush en matière de soins de santé

Alors que la nation se souvient de l’ancien président George H.W. Bush, de son unique mandat en tant que 41e président des États-Unis et de sa vie de service, les opinions varient sur la façon dont il a géré les problèmes de santé publique auxquels il a été confronté en entrant dans le bureau ovale.

Bush, qui a été président de 1989 à 1993 après avoir été deux fois vice-président de Ronald Reagan, a commencé son mandat alors que l’épidémie de VIH/sida tuait des dizaines de milliers d’Américains. Il a notamment signé l’Americans with Disabilities Act de 1990, qui prévoit de protéger les personnes atteintes du VIH/sida contre la discrimination, ainsi que le Ryan White CARE Act, qui soutient le plus grand programme financé par le gouvernement fédéral des États-Unis pour les personnes atteintes du VIH/sida. Mais les critiques disent qu’il n’est pas allé assez loin pour faire face à l’épidémie.

Bush a également vu la loi sur la couverture catastrophique de Medicare, mal conçue, signée par Reagan et soutenue par Bush lui-même, s’effondrer au Congrès, et son administration tâtonner sur un plan de réforme des soins de santé avant sa réélection potentielle en 1992.

« Alors que Bush était un génie… en politique étrangère, la politique intérieure en général l’ennuyait tout simplement », dit James Morone, professeur de sciences politiques, de politique publique et d’études urbaines à l’Université Brown. « Il était un poisson hors de l’eau sur les soins de santé du début à la fin. »

Morone a écrit 10 livres – dont « The Heart of Power : Health and Politics in the Oval Office » – et plus de 150 articles, essais et autres pièces examinant l’histoire politique de l’Amérique, la politique de soins de santé et les questions sociales. Il a parlé à U.S. News de l’impact du 41e président sur les soins de santé en Amérique. Extraits :

Quelle était la position du président Bush sur la politique de santé lorsqu’il est entré dans le bureau ovale ?

Lorsque Bush prend ses fonctions, la première chose qui se produit est une énorme agitation autour de cette grande extension de Medicare que Reagan avait fait passer contre les conseils de ses propres conseillers, alors qu’il reste là et ne fait rien. Je pense que c’est le seul grand droit à la santé de l’histoire américaine qui a été abrogé avant d’avoir vraiment pris de l’ampleur, mais en fait, c’est l’un des premiers héritages de l’administration Bush. Il est resté sur la touche – il ne s’y intéressait pas.

Puis, le sénateur John Heinz de Pennsylvanie est tué dans un accident d’avion bizarre en 1991, et il y a une élection spéciale pour remplir son siège. L’ancien procureur général de Bush, Dick Thornburgh, se présente et est en tête dans les premiers sondages, mais son adversaire démocrate Harris Wofford frappe sur une stratégie – « Si chaque criminel a un avocat, pourquoi chaque Américain n’aurait-il pas un médecin ? ». – et il finit par gagner. Avec l’élection présidentielle de 1992 qui plane à l’horizon, les démocrates tapent soudain sur l’assurance maladie nationale parce qu’ils viennent de voir Wofford faire de la magie.

L’administration Bush commence à se démener pour mettre en place un paquet d’assurance maladie nationale, parce que cela ressemble à de la magie électorale, mais ses collaborateurs m’ont dit plus tard qu’il se souciait moins de l’assurance maladie – il savait qu’il devait le faire, mais c’était comme manger des brocolis, qu’il détestait. Son équipe a élaboré une proposition visant à mettre en place une série de crédits d’impôt – une sorte d’arrière-arrière-arrière-grand-père du plan de Mitt Romney qui sera présenté plus tard dans le Massachusetts – qui permettrait aux gens d’acheter des soins de santé grâce à des subventions fiscales sur les marchés d’assurance privés. Mais leur notion de la façon de le financer et de le rendre neutre en termes de revenus a été retirée à la dernière minute de son plan budgétaire, suite aux conseils de ses dirigeants au Congrès, et cela a fait la une des journaux comme si son équipe n’était pas sérieuse dans son plan parce qu’il n’y avait pas de financement attaché.

Pendant ce temps, lors de la course à la réélection de Bush, le candidat démocrate Bill Clinton ne parle que de soins de santé lors d’un débat à la mairie, et lorsque Bush se lève, il est clair qu’il n’en a aucune idée. Il s’agite dans tous les sens – aucune phrase ne suit une autre phrase. Je ne peux pas dire que cela lui a coûté l’élection, mais il était clair qu’il était un poisson hors de l’eau sur les soins de santé du début à la fin.

Bush a été critiqué pour sa réponse à l’épidémie de VIH/SIDA à la fin des années 80 et au début des années 90. Pourquoi ? Cette critique est-elle juste ?

Je pense qu’elle est vraiment juste, mais je pense que le tour que les médias lui ont donné est un peu injuste. C’est juste parce qu’il était très lent.

Pour lui, être président signifiait aller sur la scène mondiale et s’inquiéter de la fin du communisme et du nouvel ordre mondial. C’était ça le vrai gouvernement. Ce truc sur le sida – il ne se souciait de rien de tout cela.

Premièrement, il ne se souciait pas du tout de la politique intérieure ou des soins de santé, et ce n’était qu’un exemple de cela. Et deuxièmement, il n’y avait pas de gain politique pour lui dans cette affaire, parce que c’était l’un des grands sujets de discorde qui se développait sur la droite du parti républicain. Il était déjà empêtré dans la question de l’augmentation des impôts, ce qui les rendait si furieux contre lui. Je pense qu’il n’y avait tout simplement pas de pourcentage dans cette affaire. Je ne pense pas qu’en général, c’était parce qu’il était un aristocrate déconnecté qui ne pouvait pas s’occuper des gens ordinaires. Je pense que c’était juste l’état d’esprit selon lequel ce qui est vraiment important, c’est de s’asseoir avec les Soviétiques et de trouver un moyen de les vaincre et de transformer toute la masse continentale européenne en un système de marché libre – c’est une victoire qui entrera dans l’histoire, et tout le reste n’est que du bruit.

Quel héritage, s’il y en a un, Bush a-t-il laissé sur le système de santé américain et sur la santé publique en général ?

Quand ils ont commencé à se démener pour la réforme de la santé, Bush a constitué une équipe, et cette équipe a proposé beaucoup d’idées. L’idée de base était de réfléchir à la façon dont nous pouvons utiliser les marchés privés pour obtenir l’expansion de l’assurance maladie, et c’était vraiment la naissance de l’idée que plutôt que d’avoir une assurance fournie par le gouvernement, comme Medicare ou Medicaid, nous pourrions avoir le gouvernement aidant les gens à acheter une assurance privée. C’était une idée audacieuse à l’époque.

Mais le plus grand héritage – qui serait Romneycare, qui serait Obamacare, qui ont tous deux des gens qui vont sur les marchés privés et achètent une assurance maladie avec des subventions du gouvernement fédéral – c’est une idée qui s’est développée dans l’administration Bush. Il s’agissait d’une idée audacieuse qui reprenait l’idée démocrate de programmes gouvernementaux tels que Medicare et Medicaid, qui fournissent une assurance maladie aux personnes qui ne peuvent pas l’obtenir autrement, pour la rendre républicaine. C’était une notion très favorable au marché, et elle vient des républicains. Et maintenant, les républicains et les démocrates la poursuivent.

Ces réunions à la Maison Blanche et dans les bureaux exécutifs pendant le mandat de Bush 41 qui ont créé l’idée de la concurrence sur un budget auraient un impact énorme sur toute l’assurance maladie, tous les programmes gouvernementaux et sur les administrations suivantes. Dans un certain sens, Clinton, George W. Bush et Obama ont tous repris une page de ce que les conseillers avaient concocté dans l’administration Bush.

Son équipe de conseillers a laissé un héritage très puissant en effet : Il s’agit de trouver des moyens d’utiliser les marchés, d’avoir des marchés privés améliorés par le gouvernement, plutôt que de simplement créer des programmes gouvernementaux dans le modèle de la grande société. Nixon l’a fait dans une certaine mesure, mais les conseillers de Bush ont vraiment affiné cela.