Citant l’absence de directives claires pour la commande de transfusions sanguines pendant une opération, des chercheurs de Johns Hopkins affirment qu’une nouvelle étude confirme qu’il y a encore de grandes variations dans l’utilisation des transfusions et l’utilisation fréquente de sang transfusé chez des patients qui n’en ont pas besoin.
La surconsommation de sang qui en résulte est problématique, disent les chercheurs, parce que le sang est une ressource rare et coûteuse et parce que des études récentes ont montré que les patients chirurgicaux ne s’en sortent pas mieux, et peuvent même s’en sortir plus mal, s’ils reçoivent des transfusions prématurément ou inutilement. « La transfusion n’est pas aussi sûre que les gens le pensent », déclare Steven M. Frank, M.D., responsable de l’étude décrite dans la revue Anesthesiology.
« Au cours des cinq dernières années, les études ont soutenu le fait de donner moins de sang qu’auparavant, et notre recherche montre que les praticiens n’ont pas rattrapé le retard », déclare Frank, professeur associé d’anesthésiologie et de médecine des soins intensifs à la faculté de médecine de l’Université Johns Hopkins. « La conservation du sang est l’un des rares domaines de la médecine où il est possible d’améliorer les résultats, de réduire les risques et d’économiser des coûts en même temps. Rien ne dit qu’il vaut mieux donner à un patient plus de sang que nécessaire »
Les exceptions, selon Frank, sont les cas de traumatisme, d’hémorragie ou les deux, où la perfusion rapide de sang peut sauver la vie.
Les directives générales de trois sociétés médicales différentes régissent quand un patient chirurgical doit recevoir du sang, mais elles ont tendance à être vagues, dit Frank. Chez un adulte en bonne santé, un taux normal d’hémoglobine – la quantité de globules rouges transportant l’oxygène dans le corps – est d’environ 14 grammes par décilitre. Les directives stipulent que lorsque le taux d’hémoglobine d’un patient tombe en dessous de six ou sept grammes par décilitre, le patient bénéficiera d’une transfusion, et que si le taux est supérieur à 10, le patient n’a pas besoin de transfusion. Mais lorsque les taux sanguins se situent entre les deux, il n’y a pas eu de consensus sur ce qu’il faut faire.
Les études récentes, dit Frank, suggèrent que les médecins peuvent attendre en toute sécurité que les taux d’hémoglobine tombent à sept ou huit avant de transfuser, même chez certains des patients les plus malades.
Un comité du ministère de la Santé et des Services sociaux s’est plaint l’année dernière de « l’utilisation à la fois excessive et inappropriée des transfusions sanguines aux États-Unis », » a noté que » la transfusion sanguine comporte un risque important qui peut dépasser ses avantages dans certains contextes » et a déclaré que l’utilisation abusive ajoute des coûts inutiles.
Pour la nouvelle étude, Frank et ses collègues ont examiné les dossiers d’anesthésie électroniques de plus de 48 000 patients chirurgicaux à l’hôpital Johns Hopkins au cours des 18 mois allant de février 2010 à août 2011. Au total, 2 981 patients (6,2 %) ont reçu une transfusion sanguine pendant l’opération. Les chercheurs ont constaté de grandes variations entre les chirurgiens et entre les anesthésistes, par rapport à leurs pairs, et la rapidité avec laquelle ils commandent du sang.
Par exemple, les patients subissant des chirurgies cardiaques ont reçu du sang à des points de déclenchement beaucoup plus bas par rapport aux patients subissant d’autres chirurgies. Les patients opérés pour un cancer du pancréas, des problèmes orthopédiques et des anévrismes aortiques, en revanche, recevaient du sang à des points de déclenchement plus élevés, souvent à 10 grammes par décilitre ou plus. Selon le Dr Frank, la quantité de sang transfusée n’était pas clairement corrélée à l’état de santé des patients ou à la quantité de sang habituellement perdue lors de certains types d’opérations. Du sang est perdu au cours de nombreuses opérations, bien que les taux d’hémoglobine ne chutent pas souvent au point de nécessiter une transfusion sanguine, dit-il.
La transfusion sanguine, qui introduit une substance étrangère « greffe » dans l’organisme, déclenche une série de réactions immunitaires complexes. Les patients développent souvent des anticorps contre les globules rouges transfusés, ce qui rend plus difficile de trouver une correspondance si de futures transfusions sont nécessaires. Le sang transfusé a également un effet suppresseur sur le système immunitaire, ce qui augmente le risque d’infections, notamment de pneumonie et de septicémie, dit-il. Frank cite également une étude montrant un risque accru de 42 % de récidive du cancer chez les patients ayant subi une chirurgie cancéreuse et ayant reçu des transfusions.
Le sang est rare et coûteux, dit Frank. Il faut compter 278 dollars pour acheter une unité de sang à la Croix-Rouge américaine, par exemple, et jusqu’à 1 100 dollars pour que l’organisme à but non lucratif puisse acquérir, tester, stocker et transporter le sang. Medicare ne paie que 180 dollars pour cette unité de sang.
La décision de savoir quand donner une transfusion sanguine pendant une opération est prise conjointement par le chirurgien et l’anesthésiste, mais c’est à l’anesthésiste qu’il incombe d’administrer le sang, dit Frank. Le chirurgien et l’anesthésiste peuvent avoir des opinions différentes sur le moment où une transfusion est nécessaire. Les discussions sur les points de déclenchement des transfusions devraient idéalement avoir lieu avant l’opération, car il est trop tard pour prendre des décisions lorsque l’opération est en cours, dit-il.
Les recherches de Frank à Johns Hopkins ont produit une liste de l’utilisation du sang et des points de déclenchement pour chaque chirurgien et anesthésiste. Frank a récemment dit au chirurgien de Hopkins qui utilise le plus souvent du sang qu’il détenait cette distinction et lui a expliqué les raisons pour lesquelles il pourrait vouloir attendre que les taux d’hémoglobine soient plus bas avant de demander une transfusion. Au cours des deux mois précédant leur conversation, 30 % des patients de ce chirurgien ont reçu des transfusions sanguines. Dans les deux mois qui ont suivi, seulement 18 pour cent l’ont fait.
Après que Frank ait présenté ses recherches au département de chirurgie de Johns Hopkins, le directeur a dit aux chirurgiens réunis que, bien que la plupart d’entre eux aient été formés pour transfuser lorsque le taux d’hémoglobine tombe en dessous de 10, la transition vers un seuil de déclenchement de sept ou huit avait du sens.
« Beaucoup de nos pratiques sont simplement transmises de génération en génération », dit Frank.
Bien que l’étude de Frank ne porte que sur un seul hôpital, il affirme que l’absence de directives cohérentes pour la commande de sang met les patients à risque dans tout le pays.
Il est impossible de trouver un algorithme exact pour le moment de la transfusion sanguine, car chaque situation et chaque chirurgie individuelle sont différentes. Mais Frank pense que le mieux pour les patients est de s’efforcer de moins transfuser lorsque cela est possible.
Les autres chercheurs de Johns Hopkins impliqués dans l’étude sont Will J. Savage, M.D. ; Jim A. Rothschild, M.D. ; Richard J. Rivers, M.D. ; Paul M. Ness, M.D. ; Sharon L. Paul, B.S., M.S. ; et John A. Ulatowski, M.D., Ph.D., M.B.A.
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