Le terme « grossesse cornue » devrait être abandonné

Le terme « grossesse cornue » est imprécis car il a été appliqué à 5 types de grossesses différentes. Deux d’entre elles sont des grossesses extra-utérines, qui par définition sont des grossesses implantées en dehors de la cavité endométriale, et 3 d’entre elles sont des grossesses intra-utérines. Bien que le terme « grossesse cornuale » soit utilisé depuis de nombreuses années, une localisation plus précise des sacs gestationnels par rapport à la cavité endométriale est devenue possible grâce aux progrès de l’imagerie, à savoir l’échographie tridimensionnelle (3D) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM). La différence entre une grossesse qui s’implante de façon ectopique ou dans la cavité endométriale a des conséquences énormes pour la grossesse. Un terme ayant des significations différentes pour différents cliniciens a des implications de différentes gestions des grossesses qui vont de la conservation à la chirurgie en passant par la destruction chimique avec le méthotrexate ou le chlorure de potassium.1 Comme le terme « grossesse cornu » est imprécis et confus, il ne devrait pas être utilisé et fondamentalement devrait être abandonné.

Le terme « grossesse cornuale » est un terme descriptif décrivant une bosse ou un effet de masse sur la surface externe de l’utérus dans la région cornuale, tel qu’il est visible par le chirurgien, le laparoscopiste ou le pathologiste. Un sac gestationnel excentré provoquant cet effet de masse a été appelé « grossesse cornu ». De nombreux cliniciens et radiologues utilisent indifféremment les termes de grossesse extra-utérine interstitielle et cornuale.2 D’autres insistent sur le fait que le terme cornu ne doit désigner qu’une grossesse dans le cornu d’un utérus bicornu ou septuple. D’autres encore ont appelé une grossesse qui s’est implantée de façon excentrée dans l’angle supéro-externe de la cavité endométriale (c’est-à-dire dans le cornu de l’utérus) une grossesse angulaire, terme qui a été confondu avec une grossesse ectopique interstitielle3.

Deux des 5 grossesses qui ont été appelées grossesses cornues sont des grossesses extra-utérines : l’une étant une grossesse extra-utérine interstitielle, qui s’implante dans la partie interstitielle de la trompe de Fallope, et la seconde étant une grossesse dans la corne rudimentaire d’un utérus unicornu (figure 1). Les 3 autres sont des grossesses intra-utérines, qui comprennent une grossesse dans le cornu ou la corne d’un utérus bicornu, une grossesse dans le cornu ou la corne d’un utérus septal et une grossesse dite angulaire, qui est située de façon excentrée dans l’angle latéral de la cavité endométriale lorsqu’elle se rétrécit vers l’ostium de la trompe de Fallope4.

Une grossesse extra-utérine interstitielle s’implante dans la partie interstitielle de la trompe de Fallope qui traverse la portion cornuale du myomètre utérin. Elle représente 2 à 4 % de toutes les grossesses extra-utérines. L’implantation semble avoir une localisation excentrique et provoque un renflement du contour de l’utérus au-delà de la marge fundale supéro-externe, latéralement à la jonction utéro-tubaire et latéralement à l’emplacement du ligament rond, qui n’est pas visualisé par échographie mais peut l’être par IRM. Étant donné qu’il y a un peu de myomètre environnant, la gestation a tendance à s’allonger et à s’élargir, devenant plus vascularisée, pour finalement se rompre vers la 12e semaine de gestation, entraînant souvent une hémorragie massive mortelle. La raison sous-jacente est que la paroi interne de la trompe de Fallope est une muqueuse, et non un endomètre ; par conséquent, il n’y a pas de caduque ni de caduque basale pour servir de barrière entre la caduque et la musculeuse. Le tissu trophoblastique se développe à travers la fine muqueuse de la trompe de Fallope et envahit la musculeuse, puis la séreuse, ce qui entraîne une rupture tubaire. L’un des premiers signes échographiques publiés d’une grossesse extra-utérine interstitielle est une bande myométriale très fine mesurant moins de 5 mm autour de la limite du sac gestationnel et d’une cavité vide séparée (Figure 2).5 Ce signe est suivi d’un autre signe échographique, le signe de la ligne interstitielle (Figure 3),6 qui est une ligne échogène qui s’étend du coin latéral de l’endomètre et pointe vers la grossesse extra-utérine. De nombreux échographistes conviendront que cette ligne est difficile à visualiser et qu’elle n’est généralement pas utile pour poser le diagnostic. Cependant, une découverte plus importante et utile est une bande de myomètre hypoéchogène le long du bord interne du sac, entre la cavité endométriale et le bord hyperéchogène du sac gestationnel extra-utérin (Figure 4).7 Cette bande de myomètre permet de séparer plus clairement le sac de l’endomètre. Une autre découverte utile est une image Doppler couleur montrant un anneau de vaisseaux autour du sac gestationnel ectopique. L’échographie tridimensionnelle est très utile pour différencier une grossesse ectopique interstitielle d’autres types de grossesses cornuales (figure 5).8 Le traitement est généralement une résection chirurgicale de la grossesse ectopique, car l’injection directe de méthotrexate dans le sac gestationnel interstitiel a des taux de réussite plus faibles que pour les localisations ampullaires des grossesses tubaires.

Une implantation qui se produit dans la corne rudimentaire attachée à un utérus anormal unicornu  » en forme de banane  » est également appelée  » grossesse cornue. »9-11 Dans la plupart des cas, la corne rudimentaire n’est pas reliée à la cavité endométriale principale, bien que certaines puissent être communicantes ; par conséquent, les saignements vaginaux peuvent ou non être un symptôme de présentation. Malgré le fait que l’implantation se fasse dans une minuscule cavité endométriale rudimentaire, elle est classée comme cornue car elle a tendance à se rompre au cours du deuxième trimestre. Le sac gestationnel se déplace séparément de l’utérus et est entouré de myomètre. Au fur et à mesure que la grossesse se développe, elle a l’apparence d’une masse annexielle, ce qui rend le diagnostic difficile. L’échographie tridimensionnelle et l’IRM ont été utiles pour le diagnostic (figure 6). En fonction de la quantité de tissu myométrique environnant, la grossesse peut continuer à s’étendre et entraîne généralement une rupture avec décès du fœtus et hémorragie fatale. Une autre complication est l’adhérence morbide du tissu placentaire. Il existe très peu de rapports dans la littérature sur la survie de la grossesse au troisième trimestre, avec de rares rapports sur un fœtus né vivant par césarienne. Habituellement, on procède à une excision chirurgicale ou à une injection de chlorure de potassium ou de méthotrexate dans le sac gestationnel avec retrait chirurgical ultérieur pour prévenir les complications désastreuses.

Une grossesse dans la corne ou le cornu d’un utérus bicorne est également appelée grossesse cornu (figure 7). Ces grossesses sont prises en charge de manière conservatrice, car il s’agit de grossesses intra-utérines. L’utérus bicorne présente une profonde indentation dans le fond de l’utérus, ce qui donne l’apparence d’un utérus en forme de cœur, et une épaisse séparation myométrique entre les cavités endométriales. L’utérus bicorne présente également des indentations le long des contours antérieurs et postérieurs. Ce type d’utérus représente 25% des anomalies utérines et présente un taux de fausses couches plus faible que les utérus septés.

Une grossesse dans la corne ou le cornu de l’utérus septal est également appelée grossesse cornu et est une grossesse intra-utérine. L’utérus septal représente 55% des anomalies utérines et comporte un taux élevé de fausses couches. À l’échographie 3D, le fond de l’utérus est intact, sans indentation, ce qui permet de différencier l’utérus septal d’un utérus bicorne. Le septum peut être épais ou mince selon la quantité et/ou le mélange de tissu musculaire ou fibreux (Figure 8). Le septum peut également être partiel (utérus sous-sept) ou complet et peut s’étendre jusqu’au col de l’utérus. Sur le plan échographique, le sac gestationnel semble être excentré et il est crucial de visualiser le contour et l’aspect du fond, pour lequel la vue coronale du fond en échographie 3D est nécessaire (figure 9).

La plupart des radiologues et de nombreux cliniciens ne sont pas familiers avec le terme « grossesse angulaire », bien que le terme ait été inventé par l’obstétricien Howard Kelly12 en 1898, sur la base de constatations chirurgicales d’une « implantation de l’embryon juste médiale à la jonction utéro-tubaire, dans l’angle latéral de la cavité utérine ». Cette condition fait référence à une implantation dans l’angle supérieur ou le coin latéral de la cavité endométriale et se traduit par l’apparition d’un sac gestationnel excentrique, qui a été appelé à tort grossesse extra-utérine (figure 10A). Comme la résolution des premiers échographes était inférieure à celle de la technologie actuelle, les premiers rapports de la littérature étaient imprécis quant à la localisation des grossesses.13 Contrairement à une grossesse extra-utérine interstitielle, l’implantation d’une grossesse angulaire se produit dans l’angle supéro-externe de la cavité endométriale, en position médiale par rapport à la jonction utéro-tubaire et médiale par rapport au ligament rond, ce qui peut être observé par IRM. L’échographie tridimensionnelle est utile pour le diagnostic (figure 10B). À l’échographie, le sac gestationnel présente une large interface avec les échos endométriaux ; il se trouve donc à l’intérieur de la cavité endométriale.14 Un manteau myométrial adéquat entoure le sac de façon périphérique, et il n’y a pas de myomètre intermédiaire entre la cavité endométriale et le sac gestationnel, comme dans le cas d’une grossesse extra-utérine interstitielle (Figure 11). Les patientes peuvent présenter des douleurs et des saignements persistants pendant la grossesse, et plusieurs rapports dans la littérature font état d’un risque accru d’avortement spontané, de rupture utérine (23,5 % des cas) et d’implantation anormale entraînant un placenta morbidement adhérent.15-17 Les risques sont probablement exagérés parce que les cas de grossesses ectopiques interstitielles sont probablement mélangés dans ces rapports.18 Néanmoins, des chercheurs plus récents pensent qu’il existe toujours un risque accru associé aux grossesses situées dans le coin latéral de la cavité endométriale. Des séries plus importantes avec des descriptions plus précises des emplacements des sacs gestationnels sont nécessaires pour établir les risques de telles grossesses.

Il est devenu évident qu’il existe en fait 5 types de grossesses qui ont été appelées « cornuales » parce qu’elles se produisent dans la région cornuale de l’utérus. Certaines d’entre elles sont des grossesses extra-utérines, d’autres des grossesses intra-utérines. Parce que ce terme a des significations différentes selon les cliniciens, qui ont à leur tour des implications thérapeutiques très différentes, le terme « grossesse cornu » ne devrait pas être utilisé ; en fait, il devrait être abandonné. Il est beaucoup plus important d’être descriptif et précis dans les emplacements et les apparences échographiques des sacs gestationnels pour éviter la confusion parmi les cliniciens et les conséquences potentiellement désastreuses dans la gestion de ces grossesses.