Un homme de 42 ans souffrant de diabète sucré de type 2 et d’hypertension a été adressé à notre clinique pour l’évaluation d’une hyperlipidémie mixte trouvée lors d’une investigation de routine. Les résultats de notre examen physique étaient sans particularité. Le patient ne présentait aucun dépôt xanthomateux. Ses antécédents familiaux étaient fortement positifs pour le diabète de type 2. Ses médicaments comprenaient le ramipril, le glyburide et l’hydrochlorothiazide.
Lors de nos examens de laboratoire complémentaires, un échantillon de sang à jeun a révélé un sérum grossièrement lipémique, avec un taux de cholestérol total de 536,34 mg/dL (intervalle normal=146,94-201,08 mg/dL), un taux de triglycérides totaux de 5927,4 mg/dL (normal=31,15-151,3 mg/dL) et un taux de cholestérol de haute densité (HDL-C) de 23,4 mg/dL (normal=35,1-93,6 mg/dL). Son taux de thyréostimuline (TSH) était de 0,94 mIU/L (normale=0,49-4,67 mIU/L).
Les résultats étaient dans les limites de la normale pour l’urée, la créatinine, les électrolytes, la bilirubine, la phosphatase alcaline, l’alanine aminotransférase et l’albumine. L’hémoglobine A1c (HbA1c) était de 9,5 %.
Suivre les indices pour un diagnostic précis
Lorsque le phénotype lipidique est une hyperlipidémie mixte – un trouble courant qui devient plus prévalent avec l’âge -, rechercher les troubles sous-jacents potentiels tels que le diabète sucré, l’insuffisance rénale, l’hypothyroïdie et la maladie hépatique chronique (TABLEAU 1). Posez des questions sur la consommation d’alcool et l’utilisation de médicaments, notamment les glucocorticoïdes et les contraceptifs oraux. Et explorez les antécédents familiaux, notamment en ce qui concerne les maladies cardiaques prématurées, la pancréatite et les troubles lipidiques connus. Des études épidémiologiques ont montré que des taux de triglycérides supérieurs à la normale augmentent le risque de maladie coronarienne (MC), et que des taux de triglycérides supérieurs à 500,44 mg/dL sont associés à la pancréatite.1
Ce qu’il faut rechercher à l’examen physique. Mesurer l’indice de masse corporelle (IMC), vérifier la pression artérielle et les pouls carotidiens et périphériques, et palper le foie et la thyroïde. Inspecter les paumes, la plante des pieds, les surfaces d’extension des bras, les fesses et les attaches tendineuses à la recherche de dépôts xanthomateux.
Les travaux de laboratoire. Demandez un test de glycémie à jeun, un panel rénal, des tests de la fonction thyroïdienne et un panel hépatique pour détecter ou exclure le diabète, l’hypothyroïdie et les maladies rénales et hépatiques. En général, dans les cas de dyslipidémie due à une consommation excessive d’alcool ou à l’utilisation d’œstrogènes, le cholestérol HDL est élevé de façon disproportionnée (TABLEAU 1). Les patients atteints d’hypertriglycéridémie peuvent également présenter une pancréatite aiguë et des taux d’amylase relativement bas, en raison de l’interférence des lipoprotéines riches en triglycérides qui peuvent montrer des taux d’amylase faussement bas. L’élimination des chylomicrons du plasma par centrifugation avant les tests de laboratoire peut éliminer de tels artefacts.2 En outre, l’hypertriglycéridémie peut interférer avec la mesure biochimique du glucose, entraînant des taux faussement normaux chez ces patients3.
Pour affiner le diagnostic, demander une électrophorèse des lipoprotéines, qui identifie les hyperlipidémies mixtes selon la classification de Fredrickson (types I-V).4
TABLEAU 1
Causes secondaires de l’hyperlipidémie
| Cause sous-jacente | Chylomicrons | VLDL | LDL | HDL | IDL | Lp(a) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Acromégalie | + | + | |||||
| Porphyrie aiguë intermittente | + | ||||||
| Alcool | + | + | . | ||||
| Anorexie mentale | + | ||||||
| Maladie auto-immune | + | + | |||||
| Maladie de Cushing de Cushing | + | ||||||
| Diabète sucré (type 2) | + | + | – | ||||
| Glucocorticoïdes | + | ||||||
| Hépatite | + | . | |||||
| Hypothyroïdie | + | + | + | ||||
| Maladie du foie (sévère) | – | ||||||
| Monoclonales monoclonale | + | ||||||
| Myélome multiple | + | ||||||
| Syndrome néphrotique | . | + | + | ||||
| Obésité | + | – | |||||
| Contraceptifs oraux | + | + | . | ||||
| Infraction rénale | + | + | |||||
| +, élevé ; -, réduit. HDL, lipoprotéine de haute densité ; IDL, lipoprotéine de densité intermédiaire ; LDL, lipoprotéine de basse densité ; Lp(a), lipoprotéine a ; VLDL, lipoprotéine de très basse densité. Adapté de : Rader DJ, Hobbs HH. Principes de médecine interne de Harrison. 2012.10 |
|||||||
Donner un sens aux résultats
Bien que les patients atteints de diabète de type 2 et d’hyperlipidémie présentent le plus souvent la variété de type IV, ils peuvent également présenter d’autres types, notamment le type V. En cas de diabète non contrôlé, l’augmentation du métabolisme lipidique mobilise les réserves de graisse et augmente les VLDL et les chylomicrons dans le plasma. L’activité de la lipoprotéine lipase est insulinodépendante et est transitoirement réduite dans les états de carence en insuline, ce qui augmente encore les taux de triglycérides.5
L’hypothyroïdie est classiquement associée à une élévation du cholestérol LDL plasmatique, mais elle est aussi parfois liée à des triglycérides plasmatiques élevés. L’élévation du cholestérol LDL plasmatique dans l’hypothyroïdie est due à une réduction de l’expression des récepteurs LDL entraînant une altération de la clairance des LDL.6 L’élévation des triglycérides dans l’hypothyroïdie est due à une diminution de l’activité de la lipoprotéine lipase.7
Soupçonnez une hyperlipidémie primaire (familiale) (TABLEAU 2) si les résultats des analyses sanguines excluent des troubles tels que le diabète ou l’hypothyroïdie, et si la consommation excessive d’alcool et la prise de médicaments ont été écartées. Certaines causes génétiques d’hyperchylomicronémie sont rares et comprennent le déficit familial en lipoprotéine lipase et le déficit en apoprotéine C-II. Le diagnostic différentiel de l’hyperlipidémie mixte comprend également l’hyperlipidémie combinée familiale (FCHL), la dysbétalipoprotéinémie familiale et l’hypertriglycéridémie familiale.
La FCHL peut être difficile à différencier de la dyslipidémie du syndrome métabolique. Un modèle d’hérédité dominant favorise le diagnostic de FCHL, tandis que les facteurs environnementaux sont plus importants dans la dyslipidémie du syndrome métabolique8.
TABLEAU 2
Hyperlipidémie primaire
| Maladie génétique (type Frederickson) | Troubles cliniques typiques |
|---|---|
| Déficience familiale en lipoprotéine lipase (type I) | Xanthomes éruptifs, hépatosplénomégalie, pancréatite |
| Déficience familiale en apoprotéine C-II (type I) | Xanthomes éruptifs, hépatosplénomégalie, pancréatite |
| Hyperlipidémie combinée familiale (type IIb) | Atherosclérose coronaire ou périphérique |
| Dysbétalipoprotéinémie familiale (type III) | Xanthomes palmaires et tubéreux, athérosclérose coronaire ou périphérique |
| Hypertriglycéridémie familiale (type IV ou V) | Xanthomes éruptifs (type V) |
| Adapté de : Rader DJ, Hobbs HH. Principes de médecine interne de Harrison. 2012.10 | |
Comment le cas de mon patient s’est résolu
Le cas de mon patient correspondait à une dyslipidémie secondaire due au diabète et au syndrome métabolique. Mais les patients dont le taux de triglycérides est supérieur à 2001,77 mg/dL présentent presque toujours une forme d’hyperlipidémie à la fois secondaire et génétique.9 Mes collègues et moi avons soupçonné une hyperlipoprotéinémie de type V de Fredrickson en raison du taux élevé de triglycérides. Cela a été confirmé lorsque l’électrophorèse des lipoprotéines a montré une diminution de la fraction alpha, une augmentation de la fraction prébêta et une fraction bêta normale, ainsi qu’une chylomicronémie.