Troubles de l’anxiété et du stress
Avril est le mois de la sensibilisation aux agressions sexuelles. Et si notre société est bien consciente des victimes féminines, les victimes masculines d’agressions sexuelles sont souvent oubliées ou négligées en raison de la honte, de la stigmatisation et autres. En effet, certains peuvent trouver surprenant qu’au moins un garçon sur six soit victime d’abus sexuels avant son 18e anniversaire.1 Ce chiffre passe à un homme sur quatre qui subit des événements sexuels non désirés au cours de sa vie.2 Pour vous faire une idée de ces chiffres, imaginez un grand stade de football universitaire de 100 000 places. Si le public est uniquement masculin, cela signifie qu’au moins 25 000 hommes ont été ou seront agressés sexuellement. Ce chiffre est stupéfiant.
Le public et certains prestataires de soins de santé peuvent entendre les mots hommes et agression sexuelle et supposer automatiquement que les hommes en sont les auteurs. D’une certaine manière, voir les hommes comme les cibles de la violence sexuelle est difficile à comprendre. La vérité est qu’il est difficile pour la plupart des hommes de se voir comme des victimes ou comme des personnes qui ont été abusées. C’est l’une des raisons pour lesquelles nous encourageons les hommes avec lesquels nous travaillons à se voir comme des survivants – un petit mais important changement de langage qui connote la résilience et l’autonomisation.
Traumatisme chez les hommes
Vignette de cas
« Bill » a 45 ans. Mariés depuis 20 ans, lui et sa femme ont deux enfants. Bill rapporte que sa femme et lui ne sont plus intimes sur le plan émotionnel, et qu’il trouve difficile de parler avec sa femme, d’être affectueux, et se surprend souvent à zoner lorsque sa femme lui parle. Bill travaille comme superviseur dans le commerce de détail ; il a noté qu’il avait de la difficulté à conserver son emploi pendant plus d’un an, souvent en raison de crises de colère et d’irritabilité difficiles à contrôler.
Lorsqu’on lui a demandé directement s’il avait vécu des événements traumatiques dans sa vie, il n’en a signalé aucun. En répondant à d’autres questions d’admission, il a noté qu’une » drôle d’affaire » s’était produite lorsqu’il avait 14 ans, lorsque son voisin d’à côté l’a touché de manière inappropriée.
Comment et pourquoi est-il si difficile pour les hommes de reconnaître et d’admettre la survenue de ce type de traumatisme et les problèmes de santé mentale qui en découlent, et comment pouvons-nous les aider ?
Bien que les événements traumatiques soient assez fréquents dans la population générale, la plupart des gens n’ont pas de conséquences négatives à long terme sur leur santé mentale en conséquence. Cependant, certains événements traumatiques entraînent une incidence plus élevée de problèmes de santé mentale. Les traumatismes sexuels sont plus graves que les autres expériences traumatiques. La probabilité d’avoir des conséquences négatives est beaucoup plus élevée en cas d’abus sexuel que pour la plupart des autres événements traumatiques. Les personnes qui ont été victimes d’abus ou d’agressions sexuels risquent de souffrir d’un large éventail de troubles médicaux, psychologiques, comportementaux et sexuels.
Les hommes qui ont été victimes d’abus et d’agressions sexuels peuvent présenter des symptômes psychologiques très marqués qui ne sont pas faciles à saisir dans un seul diagnostic psychiatrique. Par exemple, les hommes qui ont été agressés sexuellement ont souvent des seaux de colère bouillonnante. Cette colère ne les quitte jamais mais ressort surtout lorsqu’ils se sentent menacés ou trahis. Un autre exemple est celui des difficultés de fonctionnement sexuel, telles qu’une faible libido ou des problèmes d’érection, qui affectent non seulement l’estime de soi et le sentiment d’être un homme, mais interfèrent également avec les relations intimes. Ils peuvent également se sentir incapables de donner ou de ressentir de l’amour ou du bonheur, des effets qui se répercutent sur tous les aspects de leur vie.
Les hommes qui ont été agressés sexuellement peuvent avoir des inquiétudes quant à leur masculinité ainsi qu’à leur orientation sexuelle ; ils luttent intensément contre la honte et l’auto-accusation.3 Ils sont moins susceptibles de signaler les abus sexuels, d’identifier les expériences qu’ils ont vécues comme abusives et de chercher un soutien ou un traitement formel pour ces expériences.4-6
Les garçons et les hommes sont socialisés pour se voir comme forts, durs et autosuffisants. Reconnaître ses sentiments et révéler ses vulnérabilités sont en quelque sorte antithétiques aux rôles masculins traditionnels. Les hommes portent aussi souvent un épais manteau de honte, ayant intériorisé le blâme. Lorsqu’ils en parlent, ils sont souvent confrontés à l’incrédulité, par exemple « C’est impossible. Un homme ne peut pas être violé ». Ou bien ils sont confrontés à l’invalidation et au blâme de la victime, comme « Comment as-tu pu laisser cela se produire ? »
Obstacles au traitement
Toutes sortes de mythes sur le viol masculin sont responsables du retard de la recherche de traitement et de la perpétuation de la stigmatisation (tableau 1). Les obstacles les plus importants à l’obtention de services de santé mentale chez les survivants de traumatismes adultes sont les préoccupations liées à la stigmatisation, à la honte et au rejet, à la faible connaissance de la santé mentale, au manque de connaissances et aux doutes liés au traitement, à la peur des conséquences sociales négatives et aux ressources limitées.7 Les survivants masculins ne révèlent généralement pas leurs antécédents d’abus et d’agressions sexuels avant 20 à 25 ans.8 Ils peuvent nier, minimiser ou ne pas voir le lien entre l’abus sexuel et les difficultés de santé mentale ultérieures. Ils peuvent nier, minimiser ou ne pas voir le lien entre l’abus sexuel et les difficultés de santé mentale qui en découlent. Parfois, ils sont dissociés et ne se souviennent pas complètement de ce qui s’est passé.
Parce que de nombreux patients peuvent ne pas être complètement francs à propos de leurs antécédents, il faut toujours les interroger sur l’exposition à des événements traumatiques, y compris l’abus sexuel. Il est également important de fournir une validation de l’occurrence de l’expérience et d’aider le patient à comprendre le lien entre le traumatisme et les difficultés qui en découlent.
Soutien aux survivants masculins
Il est important d’offrir aux survivants masculins un endroit sûr où ils sont crus et acceptés. De nombreux hommes survivants avec lesquels nous avons travaillé au fil des ans nous disent que le fait d’avoir quelqu’un qui les écoutait et ne remettait pas en question la validité de leur histoire était primordial pour leur guérison.
L’alliance thérapeutique est prédictive de, ou associée à, une réduction de divers symptômes.9 Cependant, il ne suffit pas d’avoir un thérapeute gentil, attentionné et qui ne porte pas de jugement. Un clinicien en santé mentale qui travaille avec des survivants d’abus sexuels masculins doit avoir les connaissances et les compétences nécessaires pour comprendre et aider les patients qui ont été victimes d’abus. Par exemple, certains prestataires bien intentionnés peuvent décourager leurs patients masculins de parler de leurs expériences traumatiques. Ils peuvent penser à tort que parler de ces expériences ouvrira la boîte de Pandore ou qu’ils sont eux-mêmes mal à l’aise à l’idée d’entendre les détails de l’abus.
Bien que cela puisse être bouleversant pour le patient, le fait de travailler sur le récit du traumatisme dans le cadre d’un processus orienté ou d’une manière plus formelle basée sur l’exposition est extrêmement utile. De nombreux patients nous disent que plus ils en parlent, moins l’abus a d’impact sur eux. Et ces discussions sur l’événement traumatique, y compris les détails, aussi graphiques soient-ils, peuvent permettre aux survivants de comprendre et de traiter ce qui s’est passé.
Nous avons également travaillé avec des survivants masculins qui nous ont dit que leur thérapeute avait l’air de faire preuve d’un voyeurisme inapproprié, qu’elle voulait des détails explicites sur les abus et qu’elle semblait excitée et désireuse d’en entendre plus, ce qui leur donnait l’impression d’être abusés à nouveau. D’autres nous ont raconté des histoires de thérapeutes grimaçant de dégoût ou de douleur ou communiquant une incapacité à entendre les histoires des patients, tout cela perpétuant la honte et le silence.
Après avoir révélé la douleur de leurs expériences traumatiques, certains survivants ont été confrontés à des réactions insensibles, inexactes, de blâme de la victime et de dédain. Un patient nous a raconté que lorsqu’il a dit à son thérapeute qu’il avait besoin de parler des abus sexuels qu’il avait subis, la réponse a été la suivante : » J’espère que vous n’êtes pas un de ces homosexuels qui vont me faire perdre mon temps en me parlant d’abus sexuels imaginaires. » En renforçant la conviction du patient qu’il était un être humain gravement imparfait, ce commentaire l’a empêché de chercher de l’aide pendant de nombreuses années.
Traitements pour les adultes
Il existe de nombreuses directives qui fournissent des recommandations sur les traitements psychologiques et pharmacologiques du trouble de stress post-traumatique chez les adultes (tableau 2).10,11 Les directives de l’American Psychiatric Association recommandent fortement l’utilisation de la thérapie cognitivo-comportementale, de la thérapie de traitement cognitif, de la thérapie cognitive et de la thérapie d’exposition prolongée dans le cadre du traitement. L’utilisation de la psychothérapie éclectique brève, de la désensibilisation et du retraitement par mouvements oculaires et de la thérapie d’exposition narrative, ainsi que la pharmacothérapie par la fluoxétine, la paroxétine, la sertraline et la venlafaxine sont recommandées de façon conditionnelle pour cette population de patients.12
Les lignes directrices ne font pas de recommandations pour le traitement de première ligne – la psychothérapie en premier lieu ou à la place des médicaments – en raison de preuves insuffisantes. L’attribution d’une recommandation forte est basée principalement sur une analyse des dommages par rapport aux avantages, avec plus d’avantages observés grâce aux traitements psychologiques pour ces patients.
Dans une méta-analyse du traitement du TSPT chez les adultes, les psychothérapies axées sur le traumatisme ont été comparées aux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou aux inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline.13 Seules quatre études répondaient aux critères d’inclusion ; parmi celles-ci, deux ont été jugées à haut risque de biais. Les études non biaisées n’ont montré aucune différence dans la réduction des symptômes du TSPT, mais leurs intervalles de confiance étaient larges. Les auteurs ont conclu que les preuves sont insuffisantes pour déterminer si les médicaments ou les psychothérapies axées sur le traumatisme sont plus efficaces pour réduire les symptômes du TSPT.
Les lignes directrices visent à simplifier la prise de décision en matière de traitement et, à ce titre, elles ne sont pas rigides. Alors que nous célébrons plusieurs psychothérapies et pharmacothérapies efficaces pour le TSPT, il est possible que les survivants masculins refusent de participer ou abandonnent avant de terminer la thérapie. De plus, ils peuvent s’engager dans ces thérapies mais ne pas en ressentir tous les bienfaits et ont donc besoin d’un suivi continu. Par exemple, dans une étude sur les survivants d’agressions interpersonnelles qui ont reçu une psychothérapie fondée sur des preuves pour le TSPT, les femmes ont montré des gains plus rapides sur la culpabilité globale, les cognitions de culpabilité, la colère/l’irritabilité et la dissociation par rapport aux hommes.14
La prise de décision partagée qui tient compte des valeurs et des préférences des patients est essentielle, tout comme la prise en compte des avantages et des inconvénients de toute intervention. L’éducation des survivants de traumatismes permet également une prise de décision partagée. Ainsi, les cliniciens doivent être prêts à offrir des informations sur les options fondées sur des preuves. Ils doivent également enseigner les compétences d’adaptation tout en étant sensibles aux différences culturelles et sociodémographiques.
Vignette de cas (suite)
Quelles sont les options de traitement de Bill ? Lors du rendez-vous de Bill, les cliniciens doivent solliciter ses préférences de traitement et l’interroger sur son fonctionnement actuel. En suivant un modèle en trois phases, assurez-vous que Bill est en sécurité, stable et utilise des compétences d’adaptation saines avant de plonger dans le traitement du traumatisme. Commencez par fournir une psychoéducation sur les traitements disponibles spécifiques au traitement des traumatismes (par exemple, l’exposition prolongée et la thérapie de traitement cognitif), ainsi que sur les traitements qui tiennent compte des traumatismes mais qui ne sont pas axés sur eux (par exemple, la thérapie comportementale cognitive, la thérapie comportementale dialectique) qui pourraient aider Bill avec son impulsivité et sa colère. Comme la colère peut être un symptôme de dépression, faites savoir à Bill qu’un ISRS (par exemple, la fluoxétine, la paroxétine, la sertraline et la venlafaxine) serait un complément utile à la psychothérapie.
Conclusions
Les caractéristiques de l’agression ainsi que les réactions des survivants masculins peuvent être différentes, ce qui peut avoir un impact sur l’évaluation et le traitement. Par exemple, l’agression peut impliquer une seule pénétration par plusieurs auteurs (c’est-à-dire un viol collectif qui se produit alors qu’un homme est un jeune adulte servant dans l’armée ou dans une fraternité) ou elle peut impliquer une préparation habile d’un garçon par une figure plus âgée et faussement admirable comme un prêtre, un entraîneur ou un enseignant.
Bien sûr, certains hommes qui ont été victimes d’abus ou d’agressions sexuels peuvent ne pas avoir de problèmes de santé mentale importants ou peuvent se rétablir par eux-mêmes sans intervention professionnelle. De même, certains survivants masculins peuvent avoir des difficultés qui vont et viennent tout au long de leur vie, devenant particulièrement fortes avec certains déclencheurs (par exemple, les odeurs) ou à des moments particuliers de l’année (par exemple, l’anniversaire de l’abus). D’autres, en particulier ceux qui ont subi des abus graves et prolongés, peuvent éprouver des problèmes plus profonds ou à plus long terme.
Certains patients peuvent préférer un groupe de soutien plutôt qu’une consultation individuelle.15 Le soutien par les pairs permet aux survivants de savoir qu’ils ne sont pas seuls et élimine l’élément de hiérarchie de pouvoir ou de jugement. Indépendamment de leur choix de traitement, nous espérons que les survivants pourront travailler à travers leur expérience traumatique et vivre une vie saine et significative.
Divulgations :
Le Dr Cook est professeur associé, département de psychiatrie, école de médecine de l’Université de Yale, New Haven, CT ; le Dr Ellis est directeur adjoint, programme de résolution et d’intégration des traumatismes de l’Université Nova Southeastern, Fort Lauderdale, FL. Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts concernant le sujet de cet article.
1. Dube SR, Anda RF, Whitfield CL, et al. Long-term consequences of childhood sexual abuse by gender of victim. Am J Prev Med. 2005;28:430-438.
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5. Artime TM, McCallum EB, Peterson ZD. La reconnaissance par les hommes de leurs expériences de victimisation sexuelle. Psychol Men Masc. 2014;15:313-323.
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9. Ellis AE, Simiola V, Brown L, et al. Le rôle des relations thérapeutiques fondées sur des preuves sur les résultats du traitement pour les adultes ayant subi un traumatisme : une revue systématique. J Trauma Dissoc. 2018;19:185-213.
10. Association psychiatrique américaine. Directive de pratique pour le traitement des patients souffrant de troubles de stress aigu et de troubles de stress post-traumatique ; 2004.
11. Département des affaires des anciens combattants & Département de la défense. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the management of posttraumatic stress and acute stress disorder (version 3.0). Washington, DC : Auteurs ; 2017.
12. Groupe de développement des lignes directrices pour le traitement du TSPT chez les adultes, American Psychological Association. Résumé du guide de pratique clinique pour le traitement du trouble de stress post-traumatique (TSPT) chez les adultes. Am Psychol. 2019;74:596-607.
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14. Galovski TE, Blain LM, Chappuis C, Fletcher T. Sex differences in recovery from PTSD in male and female interpersonal assault survivors. Behav Res Ther. 2013;51:247-255.
15. Cook JM, Anderson C, Simiola V, Ellis AE. Les dix principales questions que les survivants d’abus sexuels masculins veulent connaître de la recherche sur les soins de santé. J Aggress Maltreat Trauma. 2018;27:867-882.