« Si le patient doit être hospitalisé, soulignez pourquoi dans le dossier », a déclaré David Schechter, MD, dans Family Practice Management. Si le statut du patient est « observation » ou « séjour de 24 heures » plutôt que « admission », il faut le préciser ; cela aura de l’importance pour certains assureurs. »
« Si le patient est instable, précisez comment. Documentez les besoins aigus du patient (par exemple, » incapable de se tenir debout ou de se rendre aux toilettes « , » encore fébrile « , » vomissements toutes les quatre heures malgré une perfusion de Compazine « ) plutôt que de simplement déclarer que le patient a des besoins aigus. Soulignez dans la note d’évolution toute anomalie dans les résultats de l’examen physique, les signes vitaux ou les valeurs de laboratoire. »
La documentation clinique doit pouvoir répondre à une série de questions de base posées par les évaluateurs de l’utilisation, notamment :
- Les signes vitaux du patient sont-ils stables ?
- Le prestataire a-t-il posé un diagnostic ?
- Un plan de traitement a-t-il été mis en place et modifié, le cas échéant ?
- Quels sont les besoins aigus présents ? Des niveaux de soins inférieurs peuvent-ils répondre à ces besoins ?
- Le prestataire a-t-il envisagé des alternatives à l’hospitalisation ? Pourquoi les milieux de soins alternatifs ne sont-ils pas appropriés ?
Les hôpitaux peuvent être proactifs en s’assurant que la documentation clinique soutient le cours du traitement, ce qui facilite la prise de décision finale sur la pertinence pour les réviseurs d’utilisation et les payeurs.
Les programmes de gestion de l’utilisation des hôpitaux devraient également cibler les admissions de patients hospitalisés pour les révisions. Les admissions de patients hospitalisés sont une raison majeure pour les refus de réclamation et les audits RAC car ce sont des services à gros prix.
« Si le patient doit être à l’hôpital, soulignez pourquoi dans le dossier. »
Le coût national moyen par séjour hospitalier était de 11 259 $ en 2015, selon les données les plus récentes du Healthcare Cost and Utilization Project. Par conséquent, les soins hospitaliers représentaient la plus grande composante des dépenses globales de santé.
Les payeurs cherchent à réduire les coûts des hospitalisations en examinant de près la nécessité médicale des séjours hospitaliers plus que les autres services hospitaliers. La raison la plus fréquemment citée pour un refus complexe des RAC de Medicare était une erreur de codage des patients hospitalisés, a rapporté l’AHA. Environ 56 % de tous les refus complexes au troisième trimestre 2016 découlaient d’un séjour hospitalier.
Les RAC de Medicare sont également payés sur la base d’un pourcentage des paiements irréguliers identifiés. Cela incite les auditeurs à se concentrer sur les demandes liées à des taux de remboursement plus élevés, comme celles où figurent des services aux patients hospitalisés.
La gestion de l’utilisation n’est pas un nouveau concept pour les hôpitaux ou les systèmes de santé. Le CMS exige des hôpitaux qu’ils mettent en œuvre des plans d’examen de l’utilisation et qu’ils développent des comités pour aborder l’utilisation des ressources et la nécessité médicale.
Cependant, la gestion de l’utilisation des hôpitaux a considérablement évolué depuis que le CMS a commencé à exiger un examen de l’utilisation. Alors que les taux de remboursement baissent et que le remboursement basé sur la valeur s’installe, s’assurer que les bons soins sont fournis au bon moment sera essentiel pour maximiser le remboursement.
Les programmes de gestion de l’utilisation des hôpitaux sont essentiels pour aider les fournisseurs à fournir des soins de haute qualité et rentables, ce qui entraîne une diminution des refus de réclamation et des coûts des soins de santé.
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