A première vue, Medicare et Medicaid peuvent sembler être des jumeaux, ou un duo dynamique, ou deux pois dans une cosse – fondamentalement, inséparables. Ce sont tous deux des programmes de soins de santé gouvernementaux ; ils ont été créés en même temps ; ils sont tous deux déroutants et ne se vantent généralement pas des meilleurs taux de remboursement ; et ils se ressemblent même (ils commencent tous deux par « Medi-« , non ?).
En réalité, cependant, ces deux programmes sont très, très différents. Pour commencer, Medicare est un programme géré par le gouvernement fédéral, ce qui signifie qu’il a un ensemble de règles uniformes qui s’appliquent à l’ensemble du pays. Medicaid, en revanche, est géré par les États, ce qui signifie que le programme est un méli-mélo de règles et d’exigences qui varient d’un État à l’autre. Ainsi, les règles de Medicaid au Texas ne sont pas nécessairement les mêmes que celles de la Californie ou du New Jersey. Et ce n’est qu’un début ! En gardant cela à l’esprit, discutons des principales différences de facturation et de remboursement entre Medicaid et Medicare.
Medicare
Créé en 1965 – et maintenant supervisé par les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) – le programme Medicare a été conçu pour aider la population âgée de notre pays à payer ses factures médicales hospitalières et ambulatoires. Aujourd’hui, près de 54 ans plus tard, 60,8 millions d’Américains sont inscrits au programme, qui couvre désormais les personnes qui :
- sont âgées de 65 ans et plus,
- sont handicapées de façon permanente, et/ou
- sont atteintes d’une insuffisance rénale terminale (IRT) ou d’une sclérose latérale amyotrophique (SLA).
Bases du programme
Le programme Medicare est divisé en quatre plans de couverture différents : les parties A, B, C et D. Selon le ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS), la partie A couvre « les soins hospitaliers dans un hôpital ou un établissement de soins infirmiers qualifiés (après un séjour à l’hôpital), certains soins de santé à domicile et les soins d’hospice ». La partie B de Medicare couvre d’autres coûts médicalement nécessaires qui ne sont pas couverts par la partie A, comme les services de consultation externe de médecins et de physiothérapie, ainsi que d’autres fournitures et soins médicaux. La partie C, souvent appelée Medicare Advantage, est fournie par des sociétés privées qui se sont associées à Medicare pour offrir une couverture tout-en-un des soins hospitaliers et ambulatoires – parfois avec des plans de prescription intégrés. Et enfin, la partie D est un plan de médicaments sur ordonnance qui est fourni par des sociétés privées.
Les directives de facturation
Medicare met à jour ses politiques de facturation chaque année après la publication de la règle finale annuelle. La règle finale introduit et explique souvent les changements de codage et de facturation (par exemple, quand utiliser le modificateur KX ou les nouveaux modificateurs X) et les programmes de déclaration (par exemple, la mise en œuvre du Merit-Based Incentive Payment System (MIPS) et la mort du rapport de limitation fonctionnelle (FLR)). Il existe de nombreuses règles de facturation auxquelles les prestataires de Medicare doivent se conformer et je ne peux pas toutes les couvrir ici. Cependant, certaines des politiques de documentation et/ou de facturation les plus importantes et dont on parle souvent sont :
- la règle des huit minutes (c’est-à-dire la règle qui détermine le nombre d’unités qu’un prestataire peut facturer pour un service),
- les directives relatives aux avis préalables de non-couverture des bénéficiaires (ABN),
- les exigences en matière de supervision, et
- les notes d’évolution et les exigences de recertification des POC.
Quand il s’agit de remplir et de soumettre effectivement les formulaires de demande de remboursement, la partie A exige l’utilisation des formulaires UB-04, et la partie B exige l’utilisation des formulaires CMS-1500. Les exigences relatives aux formulaires de facturation de la partie C varient en fonction du payeur et de l’État : Le Mississippi, par exemple, exige l’utilisation d’un formulaire spécifique, mandaté par l’État.
Remboursements
Comme ses directives de facturation, les taux de remboursement de Medicare sont mis à jour chaque année dans la publication annuelle de la règle finale. (Fait amusant : la règle finale est officiellement appelée « Physician Fee Schedule », car elle détermine les frais que Medicare paiera aux prestataires pour certains services). En 2018, par exemple, Medicare a annoncé une réduction du remboursement des services fournis en partie ou en totalité par des PTA ou des OTA à partir de 2022.
Tout compte fait, les taux de remboursement de Medicare ont tendance à être un peu plus bas que votre payeur local moyen. Selon une enquête menée par la Medical Group Management Association, « plus des deux tiers (67%) des pratiques médicales signalent que les paiements Medicare de 2019 ne couvriront pas le coût de la prestation des soins aux bénéficiaires. »
Si vous voulez déterminer si l’acceptation de Medicare est rentable pour votre pratique, l’APTA a créé un calculateur de remboursement Medicare pratique qui tient compte des programmes et des politiques affectant le remboursement, tels que MIPS et MPPR.
Medicaid
Établi en 1965 aux côtés de Medicare – et également largement supervisé par CMS – le programme Medicaid était destiné à aider les citoyens américains appauvris à payer leurs factures médicales hospitalières et ambulatoires. En 2019, 75,8 millions d’Américains dépendent de ce programme. Les qualifications de Medicaid varient d’un État à l’autre, mais selon cet article, les gens peuvent généralement acquérir une couverture s’ils « gagnent moins de 100% à 200% du niveau de pauvreté fédéral (FPL) et sont enceintes, âgées, handicapées, un parent / gardien ou un enfant. »
Bases du programme
Medicaid reçoit un financement fédéral et étatique, mais les gouvernements des États sont responsables de l’administration du programme. En tant que tel, les spécificités de Medicaid varient d’un État à l’autre. Cela dit, selon cette source, il n’y a que « 33 États qui offrent une couverture des services de physiothérapie dans le cadre de Medicaid, bien qu’il s’agisse d’une catégorie de services médicaux facultatifs. Cela signifie que les États ne considèrent pas les services de physiothérapie comme une procédure obligatoire ou nécessaire. »
Lignes directrices pour la facturation
En raison de la nature du programme, les règles de facturation de Medicaid varient d’un État à l’autre. Chaque programme Medicaid d’État a généralement son propre NPA, par exemple. (Voici le NPA officiel de Medicaid Oregon et un avis de non-couverture conforme à la loi de l’Arizona). Cela dit, voici quelques directives générales de facturation Medicaid de la CMS :
- « Ne facturez que les services couverts
- Assurez-vous que les bénéficiaires sont éligibles pour les services où ils sont fournis
- Assurez-vous que les dossiers médicaux sont précis, lisibles, signés, et datés
- Retourner tout trop-perçu dans les 60 jours »
N’oubliez pas que, comme le gouvernement fédéral et celui de l’Etat ont tous deux leur mot à dire dans l’affaire Medicaid, « les réclamations Medicaid doivent respecter les directives fédérales et celles de l’Etat ». » En d’autres termes, si vous trouvez des instructions contradictoires entre les directives de votre État et les directives fédérales, vous devez adhérer à la directive la plus stricte.
En outre, lorsqu’un patient a une couverture en dehors de Medicaid, le fournisseur doit facturer l’autre payeur en premier. Jetez un coup d’œil aux conseils de ce même site web de facturation et de codage : « Notez également que Medicaid est officiellement le payeur de dernière ressource pour une réclamation, ce qui signifie que si une personne a une autre couverture de santé pour les services rendus, ces institutions doivent être facturées avant Medicaid. »
Remboursements
Comme la plupart des choses Medicaid, les taux de remboursement varient d’un État à l’autre. Cela est dû au fait que, selon le site officiel de Medicaid, « les États peuvent établir leurs propres taux de paiement des fournisseurs Medicaid dans le cadre des exigences fédérales. » Cependant, bien qu’ils aient la liberté de déterminer leurs propres taux de remboursement, une grande majorité d’États fixent systématiquement des taux de remboursement Medicaid bas.
Souvenez-vous comment une grande majorité de cabinets médicaux ont signalé que Medicare ne couvrait pas le coût des soins en 2019 ? Eh bien, les prestataires de Medicaid bravent des situations financières encore pires. Selon une étude nationale menée par l’Urban Institute en 2016, « les programmes Medicaid ont payé des honoraires aux médecins à 72% des taux de Medicare. » De plus, les prestataires Medicaid ne peuvent pas demander de compensation supplémentaire aux patients, car il leur est généralement interdit d’accepter des paiements directs. Ces taux plancher inévitables découragent les prestataires de participer au programme Medicaid, ce qui pourrait le miner complètement.
Virage vers le paiement basé sur la valeur
Medicare et Medicaid partagent effectivement une similitude monumentale importante : les deux programmes évoluent rapidement vers des modèles de paiement basés sur la valeur. En d’autres termes, CMS veut encourager les fournisseurs (et les autres payeurs) à se concentrer sur la qualité des soins plutôt que sur la quantité de soins de la seule façon qu’ils connaissent : en tripotant les taux de remboursement. En 2017, par exemple, la CMS a donné le coup d’envoi du système de paiement incitatif fondé sur le mérite (MIPS), exclusif à la partie B, et elle a constamment encouragé – et exigé – que de plus en plus de prestataires participent au MIPS chaque année. De plus, en avril 2019, la CMS et le HHS ont annoncé de nouveaux programmes de paiement Medicare appelés Primary Care First (PCF) et Direct Contracting (DC). Ces programmes visent à améliorer la qualité des soins de santé – et ils sont « spécifiquement conçus pour encourager les programmes Medicaid des États et les payeurs commerciaux à adopter des approches similaires », a déclaré le secrétaire du HHS, Alex Azar.
Bien qu’il n’existe pas (encore) de programme global Medicaid basé sur la valeur, de nombreux États ont pris les devants et mis en œuvre leurs propres programmes basés sur la valeur. Au Tennessee, par exemple, les paiements Medicaid des établissements de soins sont déjà liés à des mesures de performance. Cet article de la Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS) affirme même que « seuls quatre États ont eu peu ou pas d’activité de paiement basé sur la valeur ». La grande leçon à retenir est que les modèles de paiement basés sur la valeur sont la voie de l’avenir – que vous ayez un contrat avec Medicare ou Medicaid.
Alors peut-être que Medicare et Medicaid ne sont pas exactement identiques-ou même si semblables. Les programmes peuvent être imparfaits, mais ils fournissent également une couverture à de nombreux patients parmi les plus vulnérables du pays. Cela compte pour quelque chose !