Guide des amputations transmétatarsiennes chez les patients diabétiques

Pourquoi vous pourriez envisager d’orienter un patient vers une revascularisation

Lorsque les études vasculaires donnent des résultats sous-optimaux, les cliniciens peuvent envisager une orientation vers une revascularisation. L’angiographie standard et l’angiographie par résonance magnétique fournissent plus d’informations et une évaluation plus poussée de la vascularisation. En outre, lorsqu’une intervention chirurgicale est indiquée, ces modalités aident à la planification chirurgicale en fournissant la définition anatomique de la maladie occlusive. Les patients diabétiques et présentant de multiples comorbidités subissent souvent une revascularisation, soit par un pontage chirurgical, soit par une intervention endovasculaire comprenant une angioplastie transluminale percutanée (ATPC) ou la pose d’un stent.30 La revascularisation augmente considérablement le potentiel de guérison, avec des résultats prometteurs pour le sauvetage du membre.8,10,15,16,24,25,31-35 La revascularisation précède généralement l’amputation transmétatarsienne pour une guérison optimale. Une revascularisation rapide augmente l’antibiothérapie dans le membre inférieur pour faciliter l’éradication de l’infection.28 Un retard dans l’amputation permet une amélioration des tissus mous en raison d’une augmentation de la viabilité des tissus mous lorsque l’approvisionnement vasculaire se normalise.28 Les chercheurs ont souligné l’importance d’une revascularisation suivie d’une amputation ultérieure pour une issue favorable.2,7,13,15,21 Un Doppler à ultrasons permet d’évaluer la perméabilité des vaisseaux. Dans les cas émergents, comme la gangrène humide, l’évaluation vasculaire détaillée n’est pas possible et il faut l’entreprendre après l’amputation transmétatarsienne.

Comment la neuropathie et l’équin affectent le tableau préopératoire

La neuropathie, en particulier la polyneuropathie symétrique distale, affecte plus de 50 % de la population diabétique36. La diminution de l’état neurologique contribue également aux ulcérations et aux amputations.1 Afin de détecter une perte sensorielle lors d’un examen physique, on peut évaluer la sensation de protection avec un filament de nylon de 10 g de 5,07 Semmes-Weinstein. L’évaluation des vibrations à l’aide d’un diapason de 128 Hz et la proprioception sont également pertinentes lors de l’examen neurologique.1,36,37 Alors que les symptômes neuropathiques sensoriels consistent en une douleur, une paresthésie, un engourdissement et une perte de la sensation de protection, la neuropathie motrice est corrélée à l’atrophie musculaire, au déséquilibre moteur et aux déformations des pédales qui en découlent. Le déséquilibre des muscles fléchisseurs, extenseurs et intrinsèques entraîne des déformations digitales. Les déformations au niveau des doigts produisent une pression rétrograde sur les métatarses, ce qui modifie encore la démarche et les pressions.1 Les ulcérations se forment à partir de la distribution anormale de la pression et les plaies sont souvent plantaires par rapport aux têtes métatarsiennes.1 La neurovascularisation insuffisante est en corrélation avec la peau atrophiée et fragile du patient diabétique. Une évaluation dermatologique révèle une peau brillante et squameuse, ce qui indique une diminution de la vascularisation. Il faut également examiner les plaies neuropathiques chroniques à la recherche de signes d’infection et de la possibilité d’une ostéomyélite. La planification préopératoire de l’excision des tissus nécrotiques et des plaies est impérative pour garantir l’existence d’une enveloppe de tissus mous adéquate lors de l’amputation de l’avant-pied. Bien que les chirurgiens podiatriques utilisent couramment des lambeaux de peau plantaire après avoir effectué ces procédures, il faut étudier d’autres options si les lambeaux de peau plantaire ne sont pas possibles. Lors de l’examen biomécanique, il faut évaluer l’amplitude des mouvements, la force, la déambulation et les déformations du membre inférieur. Les déformations en équin et en varus de la cheville ne sont pas rares.1 La glycosylation et la contracture du tendon d’Achille avec une déformation en équin subséquente posent une autre difficulté au sein de la population diabétique.25,32,34 La dorsiflexion de la cheville à 10 degrés avec le genou étendu et à 15 degrés avec le genou plié est requise pendant le cycle de marche. L’ulcération récurrente et la pression anormale à l’avant-pied dues à une contracture en équin sont corrélées à une amplitude de mouvement limitée à la cheville et à une diminution de la force du tendon d’Achille. Une déformation en équin aggrave les déformations préexistantes et modifie la biomécanique de la marche. Pour corriger ou prévenir l’équin, une procédure d’allongement du tendon d’Achille peut être nécessaire en conjonction avec une amputation partielle du pied.24 Nishimoto et al. ont décrit l’importance, les indications, les techniques et les pièges de l’allongement du tendon d’Achille.32 Alors que le tendon d’Achille peut être modifié, la préservation d’autres tendons, en particulier les tendons du tibialis anterior et du peroneus brevis, prévient d’autres contractures post-opératoires en permettant respectivement l’inversion et l’éversion. La cicatrisation des tendons extenseurs contribue à la dorsiflexion de la cheville et résiste à la force d’équinisation du tendon du tibialis anterior.11,28 On peut appliquer un transfert du tendon du tibialis anterior fendu pour une déformation en varus.6 Les valeurs de laboratoire, qui font partie intégrante du traitement du patient, comprennent un hémogramme complet avec les différentiels, la chimie-7 et les paramètres de coagulation. Les paramètres de cicatrisation comprennent les taux de glucose, l’hémoglobine, les lymphocytes, l’hémoglobine glycosylée (HgA1C) et l’albumine. L’hémoglobine glycosylée reflète plus précisément la gestion globale du diabète en matière de contrôle de la glycémie. Les numérations de l’albumine et des lymphocytes totaux valident l’état nutritionnel et la capacité à résister à l’infection.1,6,22,38 La numération des globules blancs, la vitesse de sédimentation des érythrocytes et la protéine c-réactive peuvent indiquer une infection.

Quand une amputation urgente est nécessaire

Le traitement définitif de la gangrène humide est un débridement chirurgical agressif immédiat des tissus incriminés et une antibiothérapie.6,11,39 La gangrène humide, causée par une infection bactérienne dans un environnement dysvasculaire et anoxique, se dissémine rapidement et peut entraîner la mort si elle n’est pas traitée correctement.40 Une amputation transmétatarsienne permet d’éliminer l’infection locale invasive virulente et de prévenir la septicémie.9 Souvent, on pratique une amputation guillotine pour retirer tous les tissus mous et os nécrosés.11 La plaie chirurgicale reste ouverte pour permettre la stabilisation du pied. Avec l’éradication de l’infection et un pied stable, on peut évaluer la fermeture de la peau et la revascularisation.11 En raison de la situation émergente de l’exigence et du manque de temps, on devrait évaluer la revascularisation postopératoire.

Key Insights On Performing Transmetatarsal Amputations

Le chirurgien ne doit pas écarter les principes importants de la chirurgie tels que la manipulation douce des tissus, l’hémostase et la dissection anatomique méticuleuse. Des tissus mous plantaires viables et une résection adéquate des structures osseuses pour la fermeture sont primordiaux. En raison de la diminution de la vascularisation, il ne faut pas utiliser de garrot. Les garrots empêchent l’évaluation correcte du saignement et endommagent les sites de dérivation distaux.6,28 Un bloc de cheville devrait suffire pour l’anesthésie.28 De petites pinces à serviette aux phalanges préaxiales et postaxiales aident à contrôler l’avant-pied pendant la dissection. Le chirurgien doit pratiquer une incision dorsale de pleine épaisseur à proximité des articulations métatarso-phalangiennes et des tissus nécrosés, et continuer dans le sens plantaire afin d’obtenir un lambeau plantaire adéquat. Un volet médial plus large permet de tenir compte de l’augmentation du diamètre médial de l’avant-pied. Il faut procéder à la dissection du plan dorsal des tissus mous des métatarses, puis à la désarticulation des articulations métatarsophalangiennes. La section transversale et le biseautage des métatarsiens à proximité du col chirurgical dans la parabole métatarsienne fonctionnelle optimisent les surfaces d’appui.6 Biseauter les métatarsiens de façon plantaire, le premier et le cinquième étant biseautés respectivement sur les faces médiale et latérale.6 Dans la parabole, le deuxième métatarsien est le plus long, suivi du premier, du troisième, du quatrième et du cinquième. Une cassure métatarsienne oblique et un schéma de descente graduelle permettent la propulsion et préservent le schéma de marche. L’absence de proéminences osseuses existantes évite les zones de pression à haut risque. Un remodelage de la résection osseuse peut être nécessaire pour éliminer les tissus nécrosés. En outre, une résection osseuse plus importante augmente la disponibilité de la couverture des tissus mous. Avant la fermeture, il faut réévaluer l’excision des tissus mous et des structures osseuses superflus. Les os sésamoïdes, les plaques plantaires, les nerfs et les tendons servent de nid à l’infection. En cas de rétraction distale des tendons extenseurs et fléchisseurs, il est possible de réséquer les tendons de manière proximale pour permettre la rétraction.6 La résection proximale des nerfs permet d’éviter un névrome ou une névrite sur toute proéminence osseuse.6 L’utilisation d’un système d’irrigation et de débridement pulsatile peut faciliter le lavage abondant de la plaie chirurgicale. L’électrocautérisation prévient les saignements excessifs et la formation d’un hématome.

Pertinent Pearls For Ensuring Successful Wound Closure

La fermeture primaire par le lambeau plantaire est idéale en raison du vaste apport artériel de l’artère plantaire.8,41 Après avoir révisé l’épaisseur du derme et les bords de la peau, la réalisation d’un rapprochement dorsal du lambeau cutané plantaire permet la fermeture. La fermeture chirurgicale de la plaie consiste en des sutures simples interrompues non résorbables. Les sutures profondes ne sont pas nécessaires en raison de l’éventuelle dysvascularisation. Il est impératif d’assurer une approximation sans tension cutanée, un temps de remplissage capillaire adéquat et une présentation cutanée vasculaire afin d’éviter toute déhiscence et ischémie. Appliquez un pansement stérile, volumineux et protecteur avec une compression adéquate et l’utilisation d’un rembourrage abdominal. Évitez d’utiliser un pansement constrictif.28 Si un lambeau plantaire n’est pas disponible en raison d’une peau non viable, le chirurgien doit explorer d’autres options de fermeture.6,10,11,28 On peut utiliser une combinaison de lambeaux, de greffes et de modification et mobilisation des tissus mous, selon le tissu cutané disponible après un contourage fonctionnel des tissus mous et de l’os. Les lambeaux locaux et la transposition des tissus mous vascularisés voisins permettent de couvrir un large défaut. Les lambeaux contiennent de la peau viable sans la présence de nécrose locale et d’infection.38 De plus, les lambeaux avec une vascularisation extrinsèque et intrinsèque améliorent la vascularisation. Les limites des lambeaux sont la fermeture de la zone donneuse et du pédicule vasculaire, qui détermine l’arc de rotation. La greffe de peau d’épaisseur divisée, qui est souvent acquise à partir de la cuisse antérieure de la jambe ipsilatérale, nécessite un site receveur sain et granuleux. Le maillage permet de couvrir une plus grande surface et de diminuer les complications telles qu’un sérome ou un hématome. Pour la protection et la viabilité de la greffe de peau, un pansement de soutien renforce la greffe avec des sutures qui minimisent la desquamation et sécurisent les tissus de la plaie. La fermeture primaire retardée et la cicatrisation secondaire sont également des options. La fermeture primaire retardée, que l’on effectue trois à cinq jours après l’amputation, facilite la fermeture pour les procédures secondaires à une septicémie avec l’éradication de l’infection et un membre stable. La thérapie des plaies par pression négative accélère la guérison par intention secondaire. L’application d’une pression subatmosphérique protège la plaie tout en favorisant la perfusion et un environnement de guérison humide. Dans une étude, une amputation transmétatarsienne ouverte a donné lieu à une amputation plus proximale par rapport à celles qui ont été fermées de manière primaire.8 Par conséquent, il faut tout faire pour faciliter la fermeture primaire. Grâce aux nombreuses options de couverture des tissus mous, on peut atteindre les objectifs ultimes de propulsion, de fonction et de guérison.

Gestion postopératoire : Ce que vous devez savoir

Une gestion postopératoire appropriée est essentielle pour les amputations transmétatarsiennes. Si l’amputation est consécutive à une infection, il faut poursuivre l’antibiothérapie. Les soins de la plaie et la mise en décharge du pied sont primordiaux pour la guérison de la zone chirurgicale. Il faut utiliser un pansement protecteur et compressif jusqu’à ce qu’il y ait une fermeture épidermique biologique. Le patient a atteint cette fermeture et cette cicatrisation lorsqu’il y a une intégrité complète des couches épidermiques et dermiques. Les sutures restent en place pendant environ trois à six semaines. La déhiscence de la plaie et l’ulcération sont les complications les plus courantes menant à l’échec de l’amputation.16 L’échec de la cicatrisation se produit dans une population importante en raison d’une vascularisation réduite, d’une pression accrue, de l’hyperglycémie et de l’infection.2,10,11,14,15,23,42 De mauvais résultats dus à une maladie vasculaire grave peuvent survenir si l’on n’a pas traité cette condition en préopératoire.15 Le non-respect du maintien de l’absence de port de poids et l’ignorance des pressions anormales au niveau du moignon entraînent des ulcérations. Une plaie chirurgicale non cicatrisée, une déhiscence et des ulcérations inhibent la fonction en raison de l’instabilité et de la répartition anormale de la pression. Il faut continuellement insister sur l’importance de ne pas porter de poids au patient. L’hyperglycémie inhibe les composants critiques du processus de cicatrisation et la croissance de nouveaux capillaires, qui sont essentiels au processus de cicatrisation.43 Les fibroblastes, cellules du tissu conjonctif qui sécrètent une matrice extracellulaire riche en collagène, deviennent dysfonctionnels en cas de taux de glucose inadéquats. Cela conduit à une altération du dépôt de collagène. L’infection et le risque de thrombose veineuse profonde sont également des complications. Une résection inadéquate des tissus nécrosés et infectés et l’absence d’utilisation appropriée d’antibiotiques peuvent entraîner une infection. Un médecin spécialiste des maladies infectieuses joue un rôle essentiel dans l’efficacité et le traitement à long terme de l’antibiothérapie. Avec la consultation d’un interniste ou du médecin traitant du patient, la thérapie de coagulation diminue le risque de thrombose. Malheureusement, la non-observance du traitement est un problème majeur pour les patients diabétiques. La sélection adéquate des patients pour la chirurgie contribue à la réussite de l’opération.15 Il est également important de mettre l’accent sur l’éducation des patients et leur compréhension des complications possibles. Une fois la plaie correctement cicatrisée, le patient commence l’entraînement à la marche. La physiothérapie et les prothèses sont utiles pour atteindre et maintenir un moignon fonctionnel. La physiothérapie aide à la fonction du membre par l’entraînement à la marche avec des dispositifs d’aide à la déambulation. La marche indépendante avec l’utilisation d’un dispositif d’aide à la déambulation, la modification des chaussures, le remplissage des chaussures ou les orthèses sont considérés comme une déambulation réussie. Un moignon cicatrisé ne nécessite pas de prothèse, ce qui permet une meilleure fonction.18 La physiothérapie intègre des exercices de force et d’amplitude de mouvement pour prévenir une déformation en équin. Un prothésiste peut fournir un chaussage approprié, des modifications de chaussures et des produits de remplissage pour neutraliser la pression au niveau du moignon.

En conclusion

Les amputations transmétatarsiennes pour les extrémités inférieures ischémiques et infectées persistent comme une option viable pour le sauvetage du membre et la fonction. Cette procédure élimine une extrémité malade et sans fonction et rétablit la fonction et la déambulation.7,44 La préservation de l’arrière-pied et du médio-pied diminue l’énergie globale requise pendant la fonction avec une amputation plus proximale.1,3,23,27,38,45 Par conséquent, les amputations pédales partielles offrent une alternative à la dépense énergétique accrue et à l’augmentation de 65 % de la consommation d’oxygène pendant la déambulation chez les amputés de jambe.44,46 La réduction de la dépense énergétique pendant la fonction, la préservation d’une démarche plus normalisée et les perspectives prometteuses avec l’utilisation d’aides prothétiques soutiennent cette amputation pédieuse partielle. Une approche agressive de sauvetage du membre peut empêcher une autre amputation proximale et augmenter la qualité et la durée de vie. Lorsque l’on envisage cette intervention chez des patients diabétiques, il convient de procéder à une évaluation préopératoire approfondie. Il faut toujours évaluer un patient diabétique pour cette procédure. Une vascularisation réduite et un état immunodéprimé ne doivent pas empêcher un patient de subir une amputation transmétatarsienne. Bien que l’éventualité d’une amputation plus proximale ne puisse être prédite, il convient de rechercher un sauvetage agressif du membre lorsque cela est possible. Le succès d’une amputation transmétatarsienne peut dépendre de facteurs multifactoriels tels que la revascularisation, les facteurs de cicatrisation et les données démographiques. Malheureusement, les facteurs exacts de cicatrisation restent inconnus. Une approche agressive des amputations et de la revascularisation est impérative pour le sauvetage des membres inférieurs. Les amputations transmétatarsiennes continuent de restaurer la fonction des membres inférieurs et d’améliorer le mode de vie des patients diabétiques. Le Dr Salonga est résident en deuxième année du programme de résidence en chirurgie podiatrique de Yale-New Haven, à New Haven, dans le Connecticut. Le Dr Blume est professeur adjoint de chirurgie clinique au département d’orthopédie et de réadaptation de la faculté de médecine de l’université de Yale. Il est directeur du service de préservation des membres à l’hôpital Yale New Haven à New Haven, dans le Connecticut. Le Dr Blume est membre de l’American College of Foot and Ankle Surgeons. Références 1. Sanders LJ, Dunlap G. Transmetatarsal amputation : a successful approach to limb salvage. J Am Podiatr Med Assoc 82(3):129-135, 1992. 2. Stone PA, Back MR, Armstrong PA, et. al. 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**sub**CE Exam #143**endsub** Choisissez la meilleure réponse unique à chaque question énumérée ci-dessous. 1) Lequel des énoncés suivants est vrai au sujet de l’amputation transmétatarsienne ? a) Elle est contre-indiquée en présence d’une gangrène. b) Elle est contre-indiquée en cas d’infection. c) Elle peut être la seule option viable pour le sauvetage de la pédale dans de nombreux cas, comme la gangrène et les plaies chroniques. d) Aucune de ces réponses 2) Des pouls pédieux diminués et des formes d’onde Doppler anormales … a) indiquent une maladie vasculaire et un potentiel de guérison faible. b) indiquent une maladie vasculaire et un potentiel de guérison modéré. c) peuvent conduire à l’utilisation d’études vasculaires non invasives afin d’évaluer la gravité de l’ischémie et le potentiel de revascularisation. d) a et c 3) _____ augmente de manière significative le potentiel de guérison des amputations transmétatarsiennes avec des résultats prometteurs pour le sauvetage du membre. a) Décharge b) Revascularisation c) Antibiotiques d’appoint pendant trois à six semaines d) Aucune de ces réponses 4) La neuropathie, en particulier la polyneuropathie symétrique distale, touche plus de ____ pour cent des personnes diabétiques. a) 50 b) 30 c) 40 d) 75 5) Lors d’un examen dermatologique de patients diabétiques, laquelle des présentations suivantes indique une mauvaise vascularisation ? a) Une peau terne et squameuse avec une diminution de la turgescence b) Une peau brillante et atrophiée c) Une peau brillante et squameuse avec une diminution de la texture et une augmentation de la turgescence d) Aucune de ces réponses 6) En ce qui concerne l’amputation transmétatarsienne, la section transversale et le biseautage des métatarsiens proximaux du col chirurgical dans la parabole métatarsienne fonctionnelle … a) optimisent les surfaces d’appui. b) est contre-indiquée lorsqu’on utilise des greffes de peau d’épaisseur divisée. c) peut aider à prévenir un névrome ou une névrite sur toute proéminence osseuse. d) Aucune de ces réponses 7) Lequel des énoncés suivants est vrai au sujet des lambeaux ? a) Ils sont indiqués en présence d’une nécrose locale. b) Les lambeaux améliorent la vascularisation. c) Ils sont indiqués en cas d’infection. d) a et c 8) Lequel des énoncés suivants est faux au sujet de la greffe de peau d’épaisseur divisée ? a) Son utilisation en combinaison avec un pansement de soutien facilite la protection et la viabilité de la greffe. b) Elle nécessite un site receveur sain et granuleux. c) Le maillage permet de couvrir une plus grande surface et de diminuer les complications telles qu’un sérome ou un hématome. d) Aucune de ces réponses 9) En ce qui concerne la fermeture primaire différée d’une amputation transmétatarsienne … a) le chirurgien doit effectuer cette fermeture une semaine après l’amputation. b) elle est contre-indiquée pour la fermeture ou les interventions secondaires à une septicémie. c) le chirurgien doit effectuer cette fermeture trois à cinq jours après l’amputation. d) c’est l’option idéale en raison du vaste apport artériel de l’artère plantaire. 10) _____ et ____ sont les complications les plus courantes conduisant à l’échec de l’amputation transmétatarsienne. a) Mauvaise vascularisation et plaies déhiscentes b) Ischémie et ulcération c) Déhiscence de la plaie et ulcération d) Hyperglycémie et ischémie Instructions pour la soumission des examens Remplissez la carte jointe qui figure à la page suivante ou envoyez le formulaire par télécopie à la NACCME au (610) 560-0502. Dans les 60 jours, vous serez informé de la réussite ou de l’échec de l’examen. Une note de 70 % ou plus constitue une note de passage. Un certificat sera remis aux participants qui auront réussi l’examen. Les réponses seront acceptées jusqu’à 12 mois après la date de publication.