Gestion contemporaine de la thrombose veineuse profonde aiguë et chronique

Abstract

Une recherche systématique des bases de données PubMed, Google Scholar et Cochrane a été effectuée.

Les anticoagulants oraux directs (DOAC) sont aussi efficaces et plus faciles à utiliser que les antagonistes de la vitamine K pour le traitement de la TVP. La thrombolyse dirigée par cathéter peut réduire le syndrome post-thrombotique chez les patients atteints de TVP iliofémorale. Les bandages de compression peuvent aider à guérir un ulcère veineux.

Les bas de compression pour prévenir le syndrome post thrombotique. Preuve à long terme pour montrer le bénéfice clinique de l’utilisation des thérapies endoveineuses pour restaurer la perméabilité des veines profondes.

Développement de méthodes d’imagerie pour identifier les patients qui bénéficieraient d’une thrombolyse veineuse. L’évolution des stents veineux dédiés.

Comprendre les mécanismes qui conduisent à l’occlusion du stent et enquêter sur les traitements appropriés qui pourraient prévenir la thrombose dans le stent est nécessaire.

Introduction

La thrombose veineuse profonde (TVP) est une affection fréquente dont on estime qu’elle touche environ 100 000 patients chaque année au Royaume-Uni1. Elle peut entraîner le décès par embolie pulmonaire et rarement la perte d’un membre par phlegmasia cerulea dolens. Les séquelles chroniques de la TVP, connues sous le nom de syndrome post-thrombotique (SPT), comprennent une douleur persistante, un gonflement ou une ulcération qui survient chez environ la moitié des patients dans les deux ans suivant une TVP.2 Le SPT est associé à une morbidité importante et, avec la thromboembolie veineuse, représente un fardeau financier pour le NHS dont le traitement coûte environ 1 milliard de livres sterling par an1.

Les lésions de la paroi vasculaire, la stase et l’hypercoagulabilité sanguine sont considérées comme des instigateurs importants de la thrombose veineuse, des données plus récentes suggérant que l’inflammation  » stérile  » joue un rôle central dans cette pathologie3. L’activation mécanique (étirement ou chirurgie) ou chimique (tempête de cytokines due à une septicémie) de l’endothélium entraîne une régulation locale à la hausse des protéines procoagulantes, des molécules d’adhésion de surface et de la production de cytokines, ce qui entraîne l’accumulation de neutrophiles et de plaquettes, formant le nidus pour la formation du thrombus. Les neutrophiles au site de formation du thrombus créent un échafaudage pour la propagation du thrombus par la libération d’ADN (pièges extracellulaires neutrophiles, NETs) qui, avec la fibrine réticulée, capturent les globules rouges pour former le corps principal du thrombus4. Les neutrophiles libèrent également des motifs moléculaires associés aux dommages (DAMP) qui agissent comme des signaux de danger pour promouvoir une inflammation supplémentaire5, y compris l’infiltration de phagocytes mononucléaires qui orchestrent la résolution du thrombus.3 Cela implique un lent processus d’organisation tissulaire qui vise à recanaliser la veine.6

Bien que l’anticoagulation traditionnelle et les bas de compression restent la pierre angulaire du traitement, les options de gestion de la maladie veineuse profonde se développent. Dans le contexte aigu, les nouveaux anticoagulants oraux directs (DOAC) semblent être une alternative plus attrayante aux antagonistes de la vitamine K (AVK), tandis que les procédures interventionnelles percutanées se sont révélées prometteuses pour réduire les complications à long terme avec des risques minimes de saignement. Dans le membre post-thrombotique chronique, également, il y a eu une plus grande impulsion pour traiter les patients symptomatiques en utilisant des traitements invasifs qui sont conçus pour réduire la morbidité causée par le STP.

Cette revue vise à fournir un bref aperçu des options de gestion qui sont maintenant disponibles pour les patients atteints de maladie veineuse aiguë et chronique, en mettant l’accent sur les interventions endoveineuses minimalement invasives qui sont de plus en plus utilisées.

TVP aiguë

Gestion médicale

L’anticoagulation parentérale, avec de l’héparine de faible poids moléculaire, suivie d’un AVK a été le pilier du traitement médical des patients présentant une TVP aiguë. Ce régime est conçu pour empêcher la propagation du thrombus et réduire le risque d’embolisation, en permettant au thrombus de se résorber naturellement. L’utilisation d’AVK tels que la warfarine peut toutefois s’avérer fastidieuse pour les patients, car elle nécessite une surveillance fréquente en laboratoire pour s’assurer qu’un niveau adéquat d’anticoagulation est atteint (à l’aide du rapport international normalisé, INR). Le niveau d’anticoagulation peut être difficile à prévoir et on estime que seulement 50 % des patients prenant un AVK à un moment donné se situent dans une fourchette de 0,5 INR par rapport à la fourchette thérapeutique attendue.7 Par conséquent, il existe un risque de thrombose ou de saignement récurrent chez les patients présentant des INR sous-thérapeutiques ou élevés. En outre, les nombreuses interactions alimentaires et médicamenteuses avec les AVK peuvent limiter leur efficacité. Les DOAC ont été développés pour surmonter certains de ces problèmes.8 Ils ne nécessitent pas de surveillance en laboratoire, n’ont pas d’interactions alimentaires et semblent avoir peu d’interactions médicamenteuses. Des études de non-infériorité comparant leur utilisation au traitement standard actuel, à savoir une HBPM suivie d’un AVK, ont montré qu’ils présentaient des taux similaires de récidive de TEV et de saignement9-11, le risque d’hémorragie intracrânienne semblant être plus faible avec les DOAC qu’avec les AVK en particulier. Les inhibiteurs directs du facteur Xa, Rivaroxaban (Bayer AG) et Apixaban (Pfizer/Bristol-Myers Squibb), et l’inhibiteur direct de la thrombine, Dabigatran (Boehringer Ingelheim), sont actuellement autorisés et approuvés par le NICE pour une utilisation au Royaume-Uni dans le traitement de la thromboembolie veineuse (TEV, évaluations technologiques du NICE TA 267, 327 et 341).

Les DOAC ne sont pas sans inconvénients. Ils ne peuvent pas être utilisés chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine <15 ml/min) ; ils sont plus chers que les AVK par comprimé ; ils ne sont pas encore recommandés pour le traitement de la TEV associée au cancer et ne sont pas connus pour être sûrs pendant la grossesse ou l’allaitement. Une méta-analyse récente suggère également qu’il pourrait y avoir un risque accru de saignement gastro-intestinal associé à l’utilisation du dabigatran et du rivaroxaban chez les personnes âgées.12 Leur plus grand problème est peut-être l’absence d’agents réversibles spécifiques. Des antidotes sont actuellement en cours de développement.13,14 Les DOAC sont cependant susceptibles d’être de plus en plus utilisés à l’avenir car ils sont plus faciles à utiliser dans la communauté puisqu’ils ne nécessitent pas de surveillance et permettent une approche « tout-oral » du traitement.15

Thrombolyse

Les mécanismes qui conduisent au développement du STP après une TVP ne sont pas complètement compris. Il a été suggéré que l’élimination précoce du thrombus après l’événement index peut prévenir une pression veineuse élevée et durable et préserver ou limiter les dommages aux valves veineuses, ce qui contribuerait au STP.16,17 Depuis le premier rapport sur la thrombolyse transcathéter au début des années 1990,18 un certain nombre d’études ont montré les bénéfices de cette thérapie. Une récente revue Cochrane a analysé 17 essais contrôlés qui ont randomisé un total de 1 103 personnes souffrant de TVP aiguë (dans les 21 jours suivant l’apparition des symptômes) pour recevoir une thrombolyse ou un traitement anticoagulant19. Moins de personnes ont développé un STP dans le groupe de lyse à 6 mois (nombre nécessaire pour traiter 5) par rapport à l’anticoagulation seule.

La thrombolyse pour la TVP est maintenant généralement effectuée avec un cathéter positionné directement dans le thrombus par opposition à la thérapie lytique systémique utilisant une canule insérée dans une veine éloignée du thrombus20.-On pense que cela permet de réduire la quantité totale d’agent thrombolytique nécessaire pour éliminer le thrombus et de minimiser le risque hémorragique, bien que les preuves directes soient limitées.19,23 La thrombolyse dirigée par cathéter (CDT) commence par une ponction veineuse guidée par échographie, généralement dans la veine poplitée, et utilise l’imagerie fluoroscopique pour positionner le cathéter de manière appropriée. Une veinographie de contrôle est généralement réalisée 12 à 24 heures après le début de la lyse pour évaluer le degré de dissolution du thrombus (Fig. 1). La décision peut alors être prise de poursuivre la CDT ou d’utiliser des traitements endoveineux alternatifs visant à rétablir rapidement la perméabilité de la lumière veineuse (discuté ci-dessous).

Il n’y a actuellement aucune normalisation pour la concentration de l’agent lytique (ou le type) qui doit être utilisé ou le volume et le taux de perfusion, qui sont tous deux susceptibles d’avoir un impact sur le succès et les complications associées à la lyse. Nous utilisons une dose maximale de 1 mg d’activateur tissulaire du plasminogène (tPA) dilué dans une solution saline normale et administré à un volume de 10 ml/h. Tous les patients doivent être informés des risques d’hémorragie avant de commencer le traitement (risque d’hémorragie majeure environ 1,5 à 2 fois supérieur à celui d’une anticoagulation24) et sont généralement placés dans une unité de haute dépendance pendant le traitement. Certains ont cependant préconisé l’utilisation d’une surveillance dans un service vasculaire général.21

Traitements adjuvants à la thrombolyse

La prise en charge chirurgicale contemporaine de la TVP aiguë comprend l’utilisation d’adjuvants pharmacomécaniques (PMA), de veinoplastie et de stents endoveineux conjointement avec la TCD. Ces techniques sont employées pour éliminer le thrombus et rétablir la perméabilité de la veine lorsque la TDC seule n’est pas totalement efficace. Les PMA comprennent des dispositifs rotatifs, rhéolytiques et à ultrasons, qui sont conçus pour minimiser à la fois la durée de la CDT et la quantité de lytique nécessaire25. Les dispositifs rotatifs comprennent le dispositif de thrombectomie Amplatz (Microvena) et le dispositif Trerotola (Arrow International), qui utilisent une hélice rotative pour macérer le thrombus, tandis que les dispositifs rhéolytiques tels que le dispositif AngioJet (Possis) génèrent un gradient de pression pour former un jet à haute pression qui peut fragmenter le thrombus, qui est ensuite aspiré. Les dispositifs à ultrasons, tels que l’EKOS Endowave (EKOS), fragmentent partiellement le thrombus à l’aide d’ultrasons à haute fréquence et à faible énergie, ce qui peut améliorer la thérapie lytique in vitro.26 Un récent essai randomisé n’a toutefois pas réussi à démontrer les avantages de cette technique chez l’homme.27 Il existe peu de données solides à long terme démontrant l’efficacité des dispositifs de TPM pour le traitement de la TVP et aucune comparaison directe d’un dispositif par rapport à un autre. Tant que le bénéfice pour le patient n’aura pas été clairement démontré dans des essais cliniques de grande envergure, les coûts supplémentaires limiteront leur utilisation.

La veinoplastie et la pose de stent ont un rôle dans le traitement d’un sous-ensemble de patients présentant une sténose sous-jacente (syndrome de May-Thurner ou de Cockett) ou ceux présentant une thrombose résiduelle.28,29 La veinoplastie par ballonnet est utilisée pour macérer le thrombus, prédilater la veine avant la pose de stent et post-dilater un stent inséré. Les principes du traitement de la maladie veineuse sont différents de l’approche adoptée pour traiter une pathologie artérielle. Il existe un fort recul élastique dans les veines, ce qui nécessite généralement toujours la pose d’un stent. La première génération d’endoprothèses veineuses dédiées présente d’excellents résultats de perméabilité à court terme, ce qui semble être corrélé à une réduction des symptômes.30,31 Il n’existe cependant aucune méthode fiable pour démontrer une sténose fonctionnelle et identifier les personnes chez qui une endoprothèse serait la plus bénéfique. Dans trois essais randomisés récents, comparant le traitement médical et chirurgical, les PMA, la veinoplastie et la pose de stent ont été utilisées à la discrétion du médecin traitant.32-34 L’utilisation sélective de ces techniques pourrait améliorer les résultats pour les patients.

Le premier essai comparatif randomisé (ECR) contemporain à rapporter ses résultats pour la TDC a été l’étude TORPEDO monocentrique.32 Cent quatre-vingt-trois patients présentant une TVP symptomatique ont été randomisés pour recevoir un traitement endovasculaire plus une anticoagulation ou une anticoagulation seule. Une thrombose récurrente et un STP se sont développés chez un nombre significativement moins élevé de patients dans le groupe interventionnel (4,5 contre 16% et 6,8 contre 29,6%, respectivement) à 30 mois. Une étude ultérieure, l’essai CaVenT, était de conception multicentrique avec 209 patients inscrits.35 Le STP était significativement inférieur dans le groupe de lyse par rapport au groupe témoin à 2 ans (41,1 vs. 55,6%). La réduction modeste de la PTS, bien que significative, peut être le résultat de l’inclusion de patients atteints de TVP « proximale » sans segment iliaque affecté, alors que l’utilisation de stents veineux était limitée. Les résultats de l’essai ATTRACT, une étude multicentrique de plus grande envergure menée aux États-Unis auprès de 694 patients, sont attendus34, mais cet essai inclut également des patients atteints de TVP fémorale ne s’étendant pas aux veines iliaques (que nous pouvons traiter par anticoagulation seule). Le terme de TVP  » proximale  » est probablement dépassé et devrait être remplacé par un terme plus représentatif de la localisation anatomique du thrombus qui permettrait de guider l’intervention. La classification des thromboses des membres inférieurs (LET) est un outil qui a été proposé pour la stratification des thrombus en classes I-IV en fonction des vaisseaux affectés par la TVP.36,37 Sur la base de ce système, nous préconisons le traitement des patients présentant une maladie de classe III (thrombose iliofémorale) ou de classe IV (thrombose cavalière). Les études futures bénéficieraient de critères d’inclusion plus standardisés, d’un consensus sur la meilleure façon de mesurer le degré et le taux de dissolution du caillot, et de s’assurer que la STP est mesurée à l’aide d’un système de notation validé, le score de Villalta, parallèlement à d’autres mesures objectives des complications post-thrombotiques.38

Sélection des patients pour le traitement

La directive CG144 du NICE recommande actuellement que la thrombolyse soit envisagée pour les patients présentant une TVP iléo-fémorale symptomatique s’ils ont des symptômes de <14 jours, un bon état fonctionnel, une espérance de vie >1 an et un faible risque de saignement. Des critères de sélection stricts sont nécessaires pour identifier les patients qui conviennent à une intervention veineuse endovasculaire. Il est donc probable que les traitements chirurgicaux appropriés soient souvent sous-utilisés. Des études récentes montrent qu’environ 15 % seulement des patients atteints de TVP éligibles pour une intervention ont reçu un traitement approprié dans un centre britannique.39 L’une des raisons de cette situation est peut-être la variabilité de la présentation, des signes et des symptômes des patients atteints de TVP, le manque de sensibilisation aux interventions potentielles et la rareté des ressources et de l’expertise locales.

La thérapie lytique n’est efficace que dans les thrombus riches en fibrine, qui sont supposés être frais, et les tPA ne contribueront pas à dissoudre le collagène qui s’accumule dans un thrombus organisé. Certains patients sont susceptibles de résoudre leurs thrombus plus rapidement que d’autres ; par conséquent, l' »âge » du thrombus peut avoir peu d’influence sur sa structure et son contenu en fibrine/collagène. Cela pourrait expliquer pourquoi les patients répondent différemment à la lyse. Nous, et d’autres, développons des méthodes d’imagerie pour caractériser la structure des thrombus in vivo. La cartographie T1 par résonance magnétique, en particulier, a le potentiel d’aider à identifier les thrombus adaptés à la lyse, et nous cherchons actuellement à transposer cette séquence et d’autres séquences RM dans la clinique.40-42 En attendant, pour aider à stratifier les patients qui peuvent bénéficier d’une intervention et de l’élimination du thrombus, nous avons développé l’outil BLAST pour mieux identifier les patients qui sont adaptés à la lyse de la TVP (Tableau 1). Ces facteurs doivent tous être pris en compte : Le risque de saignement, l’espérance de vie, l’anatomie, la gravité et le moment des symptômes de la TVP avant de proposer un traitement.

Maladie veineuse chronique

Syndrome post-thrombotique

Les mesures discutées jusqu’à présent sont conçues pour prévenir ou limiter l’incidence et la sévérité du STP. Cela devrait rester un objectif de traitement pour tous les patients présentant une TVP aiguë, ainsi que la minimisation du risque d’événements emboliques. Historiquement, cependant, l’enthousiasme pour ces traitements a été tempéré par le taux de complication perçu, et par conséquent, l’incidence du STP reste élevée. Les estimations du STP varient de 20 à 50 % des patients souffrant de TVP à 2 ans, ce qui suggère que jusqu’à 50 000 nouveaux patients souffrent d’une forme de ces problèmes chroniques chaque année au Royaume-Uni.1,2 La gravité à long terme du STP est plus grande chez les patients souffrant d’une TVP iliofémorale, d’un indice de masse corporelle élevé, d’une TVP récurrente, d’un âge avancé et d’un sexe féminin43 et est associée à une qualité de vie sévèrement altérée.44 Il est important de noter que la TVP n’est pas exclusivement une maladie affectant les personnes âgées, avec une incidence annuelle de TEV dans le groupe d’âge 15-44 ans de 1,49 pour 1000.45 Les coûts de santé directs et indirects associés à la maladie thrombotique sont importants, avec une estimation de 2 millions de journées de travail perdues aux États-Unis chaque année chez les patients souffrant d’un STP sévère.46 Dans une petite étude, ∼90% des patients atteints de TVP iliofémorale étaient incapables de travailler en raison de symptômes au niveau des jambes 10 ans ou plus après l’épisode de thrombose.47

Traitements conservateurs

En dehors du traitement traditionnel d’élévation des jambes et de repos au lit, la thérapie par compression est une méthode non invasive de réduction de l’hypertension veineuse dans le but de prévenir le STP. Les thérapies comprennent des bas élastiques, des bandages et des dispositifs pneumatiques intermittents conçus pour comprimer les veines superficielles et profondes. Un récent ECR multicentrique portant sur 401 patients a montré que la compression progressive avec une pression maximale au niveau du mollet est plus efficace que les bas de compression traditionnels avec une pression plus élevée au niveau de la cheville, pour améliorer les symptômes des patients souffrant d’insuffisance veineuse chronique48. Cependant, malgré un certain nombre de petites études et de rapports cliniques individuels suggérant que les bas de compression élastiques (SCE) peuvent améliorer les symptômes des patients et prévenir le STP, l’essai SOX, un essai multicentrique, randomisé, contrôlé par placebo visant à établir si les SCE peuvent prévenir le STP après une TVP proximale, a suggéré le contraire.49 L’incidence cumulée du STP dans cet essai était de 14,2 % chez les patients portant des SCE contre 12,7 % chez les témoins. Bien qu’il s’agisse de la plus grande et de la seule étude contrôlée par placebo examinant le rôle des SCE, ses résultats ont suscité la controverse, et les SCE sont toujours recommandés par de nombreuses personnes. Le faible taux d’observance (56% ont utilisé la compression 3 jours ou plus par semaine) a été suggéré comme l’une des raisons pour lesquelles aucune différence n’a été observée entre les groupes, et cela peut être dû au fait que les bas de compression sont difficiles à appliquer, peuvent être inconfortables pour certains patients et doivent être remplacés tous les quelques mois.

L’utilisation de bandages de compression pour améliorer la guérison des ulcères est moins controversée. Un bandage de compression à quatre couches avec une pression d’au moins 40 mmHg pendant une semaine est efficace pour améliorer la cicatrisation des ulcères,50 et bien qu’il existe un certain nombre d’autres méthodes pour assurer une compression adéquate (bandages à deux ou trois couches, bandages en pâte, bas à haute compression, botte d’Unna), cette méthode reste la référence pour traiter les patients souffrant d’ulcérations de la jambe. La correction chirurgicale du reflux veineux superficiel ne confère pas de bénéfice à la guérison de l’ulcère en plus du bandage de compression, mais réduit la récurrence des ulcères à 4 ans.51 Les patients dont les ulcères sont guéris devraient donc être évalués pour une maladie veineuse superficielle et traités en conséquence.

Un éventail de pansements disponibles dans le commerce tels que l’alginate, les pansements en mousse, les pansements hydrocolloïdes, les pansements donneurs d’argent sont quelques-uns des pansements pour ulcères qui sont parfois utilisés dans la communauté, bien que peu d’entre eux aient montré un bénéfice significatif.52,53 Le cadexomr iode topique en plus de la compression et les bandages en pâte imprégnés d’oxyde de zinc semblent être l’exception, bien que certains patients se plaignent d’effets secondaires locaux, en particulier avec le zinc.54,55

Traitements médicaux

Le traitement standard actuel reste l’utilisation d’anticoagulants pour prévenir les récidives. Les médicaments veinotoniques tels que le naftazone et le dobesilate de calcium sont rarement utilisés au Royaume-Uni, mais plus fréquemment prescrits dans d’autres pays. Ils sont conçus pour diminuer la perméabilité capillaire et/ou améliorer le tonus veineux. Une revue Cochrane a conclu que chez les patients sans ulcération, il n’y a pas de preuves suffisantes pour justifier leur utilisation.56 L’extrait de marron d’Inde (HCSE) peut cependant être efficace pour réduire l’œdème, la douleur et les démangeaisons.56 D’autres médicaments qui réduisent l’œdème ont été utilisés dans des essais et comprennent la fraction flavonoïde purifiée micronisée (MPFF),57 le dobesilate de calcium58 et l’extrait de feuille de vigne rouge.59 Une récente directive de pratique clinique de la Société européenne de chirurgie vasculaire a recommandé que les médicaments veinotoniques soient envisagés chez les patients souffrant de douleurs et de gonflements causés par une maladie veineuse chronique.60

Intervention chirurgicale

Un certain nombre de résultats pathophysiologiques peuvent survenir à la suite d’une TVP. Le thrombus peut se résorber complètement avec une cicatrisation minimale de la veine ; le thrombus ne se résorbe pas mais des collatérales adéquates se forment, soulageant les symptômes ; le thrombus se résorbe partiellement avec la recanalisation, mais laisse une obstruction résiduelle du flux de sortie qui n’affecte pas la fonction de la valve ; une occlusion/sténose post-thrombotique proximale significative entraîne une dysfonction valvulaire distale en raison de la dilatation des vaisseaux et des modifications hémodynamiques ; ou un reflux veineux se produit en raison de l’atteinte valvulaire, secondaire à une fibrose à médiation inflammatoire (survenant lors de la résolution du thrombus). Des combinaisons de ces résultats sont susceptibles de se produire dans les segments veineux individuels d’un membre affecté par une TVP et peuvent refléter l’hétérogénéité de la gravité de la STP entre les patients.

La reconstruction veineuse profonde peut impliquer une chirurgie ouverte, une angioplastie percutanée par ballonnet et une pose de stent, ou une combinaison des deux. Les lésions sténotiques ou occlusives peuvent être traitées ainsi que l’incompétence valvulaire et, avec les progrès technologiques (par exemple, le développement de stents veineux dédiés), il s’agit d’un domaine en pleine expansion au sein de la chirurgie vasculaire. Les traitements invasifs de la maladie veineuse profonde chronique sont toutefois réservés aux personnes présentant des symptômes et des signes cliniques graves qui ont été mesurés objectivement. La décision de proposer un traitement invasif doit être prise par une équipe multidisciplinaire et fondée sur l’état pré-morbide du patient, l’étendue anatomique de la maladie, la probabilité d’une amélioration symptomatique et le potentiel du patient à s’engager dans un engagement d’anticoagulation post-opératoire et de surveillance échographique. Les patients post-thrombotiques qui sont traités de cette manière ont une fonction limitée et un score de Villalta sévère avant l’intervention et les patients doivent être informés de la possibilité de ré-intervenir et des risques de saignement et de thrombose du stent. Il est rare que leurs symptômes s’aggravent après l’intervention, mais la décision de procéder à une intervention chirurgicale revient en fin de compte au patient, l’objectif étant son amélioration à long terme et la guérison de l’ulcère.

Stenting veineux

Le stenting veineux est généralement une intervention percutanée qui consiste à traverser la lumière de la veine occluse avec un fil en utilisant un guidage radiologique. Les patients sont placés dans des bottes de compression pneumatique et anticoagulés avec de l’héparine non fractionnée avant la procédure. Certains opérateurs utilisent couramment l’échographie intravasculaire (IVUS) pour évaluer l’anatomie veineuse avant l’intervention et pour identifier les zones d’atterrissage exemptes de maladie thrombotique qui ne sont pas facilement visibles à la veinographie (Fig. 2). Un ballon à haute pression est ensuite gonflé pour créer une lumière adéquate dans la veine, qui est soutenue par la mise en place d’un stent métallique nu non couvert. Une veinoplastie par ballonnet post-dilatation est systématiquement effectuée. L’intégrité de l’endoprothèse est confirmée par l’IVUS et une veinographie est effectuée pour démontrer l’élimination adéquate du produit de contraste. Nous pensons que le fait de ne pas vérifier méticuleusement la mise en place du stent, y compris l’évaluation d’un flux entrant adéquat au moment de l’insertion, est associé à de mauvais résultats. Des doses de traitement d’héparine de faible poids moléculaire sont administrées au patient après l’opération, et le patient est soumis à une échographie duplex le jour suivant.

Jusqu’à récemment, une endoprothèse tressée rigide en cobalt, chrome et nickel était utilisée, mais les endoprothèses veineuses dédiées en Nitinol de première génération sont maintenant disponibles (Fig. 3). Elles ont été conçues pour être rigides afin d’éviter toute compression externe, mais elles sont également flexibles pour tenir compte de la courbure du bassin et de l’aine. Les résultats à moyen et long terme des études utilisant ces nouveaux dispositifs sont attendus, et il reste à savoir quel devrait être le design optimal d’un stent veineux. Le succès technique de 17 études évaluant la pose de stents dans les veines de plus de 2000 membres varie entre 87 et 100%.31,61-76 La perméabilité primaire (un stent ouvert sans aucune procédure supplémentaire) est comprise entre 50 et 94% ; la perméabilité primaire assistée (un stent ouvert mais des procédures supplémentaires sont nécessaires pour empêcher l’occlusion) entre 76 et 90%, et la perméabilité secondaire (un stent ouvert qui a nécessité une procédure supplémentaire après l’occlusion) entre 72 et 82% dans un suivi allant de 2 à 120 mois.31,61-Toutefois, ces études incluent souvent des patients présentant des lésions symptomatiques non occlusives et non thrombotiques (May-Thurner) et comparent les résultats avec ceux de patients présentant des membres occlus post-thrombotiques. Ces derniers sont nettement plus difficiles à traiter. La gravité et la complexité de la lésion traitée doivent être prises en compte lors de l’analyse des résultats entre les études. Les taux de perméabilité cumulatifs lorsqu’ils sont rapportés (de lésions thrombotiques et non thrombotiques) doivent être traités avec prudence.

Il est nécessaire de comprendre pourquoi les endoprothèses s’occluent. Les raisons sont susceptibles d’inclure des facteurs liés au patient (comme la présence d’une coagulopathie), ainsi que des considérations techniques (comme la nécessité d’un flux entrant et sortant adéquat) ; mais d’autres facteurs importants restent probablement à identifier. Il est impératif que les patients respectent l’anticoagulation après l’intervention pour réduire le risque de re-thrombose, bien que la durée optimale de l’anticoagulation post-opératoire soit inconnue. Nous utilisons la warfarine pendant un an, sauf si une durée plus longue est indiquée en raison d’autres facteurs liés au patient. L’utilisation des DOAC et des médicaments antiplaquettaires chez ces patients reste inconnue et mérite d’être étudiée dans le cadre d’un essai contrôlé.

En définitive, le point final le plus pertinent dans l’évaluation de la pose d’une endoprothèse veineuse est le résultat clinique. Les mesures dures, telles que la guérison de l’ulcère, varient de 47 à 100 %, tandis qu’une amélioration globale de la douleur est observée chez environ la moitié des patients, et une réduction du gonflement varie entre 32 et 61 %.60 Les études futures devraient être conçues pour inclure des scores robustes de qualité de vie afin d’examiner s’il y a une amélioration significative après l’intervention. Les attentes des patients doivent cependant être tempérées car il est peu probable qu’un membre chronique post-thrombotique soit un jour complètement normal, même avec une endoprothèse transparente. Les principaux objectifs du traitement doivent être d’améliorer les symptômes et la fonction du membre.

Chirurgie ouverte

Les options chirurgicales ouvertes pour traiter la maladie veineuse profonde comprennent le pontage fémoro-fémoral (pontage de Palma lorsque la veine saphène est utilisée), le pontage veineux inférieur fémoro–iliaque-infrathépatique, la plastie par patch de la veine fémorale commune (avec ou sans fistule artério-veineuse), la valvuloplastie et la transposition ou la transplantation d’un segment veineux contenant une valve. Il existe peu de données sur les résultats obtenus chez ces patients et les compétences nécessaires à la réalisation de ces interventions sont concentrées dans quelques centres spécialisés. Les réparations chirurgicales ouvertes pour les obstructions veineuses chroniques sont généralement proposées si les traitements endovasculaires ne sont pas possibles (par exemple, si la veine iliaque est occluse à la suite d’une blessure iatrogène qui a impliqué la ligature ou la coupure des veines, ou chez les patients présentant une véritable hypoplasie veineuse).77 Comme pour la pose de stents veineux, il faut tenir compte de la nécessité d’une entrée et d’une sortie adéquates. Les patients doivent également être préparés à la pose d’une fistule artério-veineuse, qui peut être nécessaire pour maintenir le pontage ouvert en maintenant un débit élevé. Les données d’un seul centre montrent que la perméabilité primaire et secondaire à 5 ans varie de 44 à 86% selon l’emplacement de la dérivation.78 Des occlusions précoces ont été observées chez 17% des patients, bien que les scores cliniques se soient améliorés avec la perméabilité de la greffe.

Chirurgie des valves veineuses profondes

Un certain nombre de techniques ont été décrites pour réparer, remplacer ou créer une valve veineuse dans le membre inférieur. Les études sont généralement de petite taille, et les patients sont souvent traités lors de la prise en charge du système superficiel et du système profond. Comme pour les procédures de pontage veineux, les compétences pour ces opérations sont exclusives à des centres spécifiques. Bien que les résultats à court terme semblent favorables, les taux de cicatrisation des ulcères varient entre 54 et 100 % jusqu’à 5 ans.60 A long terme, la chirurgie chez les patients souffrant d’une insuffisance valvulaire primaire semble être plus réussie que chez ceux souffrant de STP.79 Les patients doivent être traités par compression et anticoagulation après la chirurgie. Des techniques percutanées utilisant des valves veineuses mécaniques et bioprothétiques, implantées selon une technique transcathéter avec une endoprothèse vasculaire pour la fixation de la valve, ont été développées, mais aucune n’a jusqu’à présent montré son succès en clinique.80 Une technique plus prometteuse sera peut-être la construction percutanée d’une nouvelle valve en utilisant la paroi de la veine native, et on attend un essai clinique.81 La compréhension de la régulation génétique et moléculaire du développement de la valve veineuse peut également conduire à de nouvelles options de traitement pour la génération de valves biologiques ou le maintien des valves existantes endommagées par la pathologie.82

Conclusions

L’introduction récente des DOAC a changé la prise en charge médicale des patients atteints de TVP, qui dépendaient auparavant des AVK. La surveillance en laboratoire n’étant plus nécessaire, l’attention des patients et des médecins s’est concentrée sur l’utilisation de ces nouveaux anticoagulants, et les directives britanniques évoluent rapidement pour intégrer ces médicaments dans les meilleures pratiques médicales. Dans une certaine mesure, cela a détourné l’attention de l’autre changement de paradigme dans le domaine, qui a été le développement d’une technologie dédiée mini-invasive pour traiter la maladie veineuse profonde dans le contexte aigu et chronique. Chez des patients sélectionnés, ces traitements percutanés ont le potentiel de minimiser le risque de développer une STP et peuvent traiter efficacement ceux qui ont des complications établies. Les risques hémorragiques associés aux médicaments thrombolytiques, bien que toujours présents, semblent plus faibles si la lyse est ciblée directement dans le thrombus. De nouvelles méthodes d’imagerie, par exemple la cartographie T1 par RM, sont également en cours de développement pour mieux identifier les patients chez qui la lyse a le plus de potentiel. Si l’utilisation de procédures complémentaires à la CDT peut être bénéfique pour le patient, on manque de preuves issues d’essais cliniques bien construits. Ceux-ci ne pourront émerger que si l’expérience du traitement chirurgical de la TVP est concentrée dans quelques centres spécialisés. Ces centres auront besoin d’une infrastructure spécifique et d’un soutien interdisciplinaire de la part des médecins et du personnel soignant pour mettre en place un service sûr et solide. Les améliorations dans la conception des stents veineux, par le biais de changements structurels et/ou d’enrobage de médicaments, sont susceptibles de se traduire par de meilleurs taux de perméabilité (reflétant ceux observés dans les artères) ; cependant, le test le plus important pour toute nouvelle technologie sera de montrer une amélioration durable à long terme des résultats cliniques.

Déclaration de conflit d’intérêts

S.B., Contrats de conseil avec Veniti, Cook Medical, Medtronic, Optimed et Volcano ; P.S., Honoraires de Bayer Healthcare, Cook Medical et Veniti.