Frontières en psychiatrie

Éditorial sur le sujet de recherche

Traumatisme, psychose et trouble de stress post-traumatique

L’exposition à des expériences psychologiquement traumatisantes fait partie de la condition humaine depuis toujours, mais ce n’est qu’au cours du dernier demi-siècle que la recherche a permis de mieux comprendre les séquelles à court et à long terme des traumatismes, ce qui a finalement abouti à la création d’une catégorie de diagnostic spécifique pour saisir les conséquences négatives les plus courantes. En 1980, le syndrome de stress post-traumatique (SSPT) a été inclus dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-III), ouvrant la voie à la recherche et à la pratique clinique pour étudier et traiter plus systématiquement ce problème de santé mentale. Depuis l’inclusion du TSPT dans le DSM-III, la compréhension du TSPT et le développement de traitements concomitants fondés sur des preuves pour aider les personnes atteintes de TSPT à surmonter ce trouble et à retrouver leurs niveaux de fonctionnement antérieurs ont connu une croissance énorme.

Cependant, notre compréhension du lien entre le traumatisme et la psychose peut encore être considérée comme naissante en comparaison, malgré des preuves en plein essor d’un lien clair entre les expériences négatives de l’enfance et les symptômes psychotiques (1-3). En outre, ce n’est que relativement récemment que des interventions cliniques visant à cibler les traumatismes et leurs conséquences chez les personnes présentant une psychose ont été développées. Cela peut être dû en partie à une focalisation historique sur les explications biologiques de l’apparition des troubles psychotiques, mais aussi à la crainte perçue par les cliniciens d' »ouvrir la boîte de Pandore » en parlant avec les personnes présentant des symptômes psychotiques de leurs expériences traumatiques, et de craindre un risque pour la stabilisation et l’exacerbation de leurs symptômes (4). Les taux de prévalence à vie du TSPT chez les personnes ayant reçu un diagnostic de trouble psychotique ont été estimés à 30 %, contre 7,8 % dans la population générale (5), bien qu’il puisse s’agir d’une sous-estimation, car on craint que les traumatismes et le TSPT ne soient pas signalés, ni reconnus, chez les personnes atteintes de maladies mentales graves (6). Le lien entre la psychose et le traumatisme est complexe et multifactoriel, avec différentes voies proposées. Il s’agit notamment (1) de la psychose en tant que résultat de l’adversité de l’enfance (3), (2) du traumatisme en tant que résultat des symptômes psychotiques ou des expériences de traitement involontaire (7, 8), (3) de la psychose en tant que dimension du SSPT résultant d’un traumatisme (9, 10), et (4) du SSPT et de la retraumatisation en tant que facteurs de stress pouvant aggraver l’évolution d’un trouble psychotique (11). Outre l’impact du traumatisme sur le développement de la psychose et du TSPT, il est prouvé que les expériences traumatiques influencent le contenu des symptômes psychotiques, notamment les hallucinations et les délires (2, 12). Cependant, les mécanismes impliqués dans ces voies du traumatisme à la psychose et au TSPT ne sont pas entièrement compris et différents modèles ont été posés pour expliquer ce lien.

Le but de ce sujet de recherche est de rassembler une série d’articles traitant du TSPT, du traumatisme et de la psychose à travers une variété de formats, y compris des articles d’opinion, des revues et des recherches originales. Ce faisant, ce sujet de recherche rassemblera les données les plus récentes et les avis d’experts sur l’état actuel de la recherche et de l’intervention clinique dans ce domaine en pleine expansion, et mettra en évidence les orientations potentielles de la recherche future. Trois sections clés seront explorées dans ce sujet de recherche : (1) le TSPT, y compris la compréhension neurobiologique du risque de TSPT et les conséquences proximales et longitudinales de l’exposition au traumatisme ; (2) le traumatisme et la psychose, y compris les mécanismes et voies proposés ; et (3) les interventions cliniques, y compris les études empiriques fournissant des données sur les traitements. L’objectif primordial de ce sujet de recherche est de fournir une meilleure compréhension de l’interface entre le traumatisme, la psychose et le TSPT.

Trouble de stress post-traumatique

Améliorer notre compréhension du TSPT est essentiel pour explorer le lien entre le traumatisme et la psychose. Bien que l’expérience d’événements traumatiques soit malheureusement courante, la majorité des individus qui sont exposés à un traumatisme ne développent pas de TSPT. Il est intéressant de se demander pourquoi certaines personnes développent un ESPT et s’il est possible d’identifier ces personnes à un stade précoce afin de favoriser une intervention ciblée. Une meilleure compréhension des mécanismes neurobiologiques impliqués dans le développement du TSPT peut contribuer à ce processus. Dans ce sujet de recherche, Wang et al. examinent les données électrophysiologiques pour établir la présence d’un prodrome physiologique du TSPT dans le but d’identifier des marqueurs possibles qui pourraient permettre un traitement précoce. Lee et al. se penchent sur la question du rôle de la dopamine dans le développement du TSPT et proposent la théorie du rebond et de l’excitation pour expliquer la variabilité de la résilience au stress. Si l’on considère que la dopamine joue un rôle central dans la physiopathologie de la schizophrénie depuis plus de 50 ans (13-15), un examen plus approfondi du rôle de la dopamine dans le TSPT pourrait nous aider à comprendre le lien entre le traumatisme et la psychose.

Conceptualiser le TSPT au fil du temps est nécessaire pour comprendre le développement et le maintien des problèmes de santé mentale au fil du temps. Dans ce sujet de recherche, Ibrahim et Hassan examinent les données de réfugiés kurdes syriens vivant dans un camp de réfugiés et exposés à la torture et à d’autres événements traumatiques, tandis que Bovin et al. rendent compte des associations longitudinales entre la gravité du TSPT et les caractéristiques des troubles de la personnalité. Ces deux études ont des implications importantes pour le moment où le traitement est fourni et son impact probable. Ibrahim et Hassan soulignent le besoin de services psychologiques pour les réfugiés kurdes syriens, qui pourraient intervenir peu de temps après l’événement traumatique. Bovin et al, d’autre part, s’appuient sur leurs données longitudinales pour démontrer que les améliorations des symptômes du SSPT sont associées à des améliorations des traits de caractère (et vice versa), suggérant que le fait de cibler les symptômes du SSPT chez les personnes souffrant d’un trouble de la personnalité peut entraîner des améliorations à la fois de la psychopathologie et des traits de personnalité comorbides au fil du temps. Cette évolution dans le temps (de peu après le traumatisme à des années plus tard) indique la nécessité de conceptualiser le TSPT comme longitudinal et d’offrir une évaluation continue et des traitements ciblés à différents stades.

Traumatisme et psychose

L’inclusion d’un récit à la première personne du traumatisme et de la psychose écrit du point de vue d’une personne ayant une « expérience vécue » (Britz) est d’une importance cruciale dans ce sujet de recherche. Les voix des personnes ayant une expérience vécue ont été essentielles à notre compréhension de la psychose à de multiples niveaux, mais ont été moins largement explorées en ce qui concerne le traumatisme et la psychose (16). Britz parle avec éloquence et une honnêteté désarmante de son expérience du traumatisme et de la psychose, et de la compréhension de l’interface entre les deux, tout en s’appuyant sur le discours actuel pour souligner l’importance d’une collaboration significative avec les personnes ayant une expérience vécue. S’ajoutant à cette perspective d’expérience vécue, l’analyse qualitative des réactions post-traumatiques à la psychose de Lu et al. fournit une description narrative des thèmes clés de la nature traumatisante de la psychose, y compris les symptômes, le traitement et les réactions émotionnelles correspondantes.

Comme mentionné précédemment, bien qu’un lien clair entre le traumatisme et la psychose ait été établi, les mécanismes spécifiques impliqués sont encore inconnus. Deux articles de ce sujet de recherche examinent des modèles explicatifs potentiels. Berry et al. se concentrent sur un modèle spécifique pour comprendre le développement des hallucinations auditives. Cet article est le premier à proposer un lien théorique entre l’attachement dans la petite enfance et le traitement dissociatif comme mécanismes pour expliquer l’origine et le maintien de l’audition de voix pénibles. Hardy propose un modèle complet, fondé sur la théorie, du stress post-traumatique dans la psychose qui englobe la régulation des émotions et la mémoire autobiographique pour comprendre le chemin entre la victimisation et la psychose et fournit des vignettes de cas pour illustrer comment ce modèle informe la formulation des cas et le traitement. Brand et al. soulignent les défis éthiques associés à la manipulation expérimentale des voies causales possibles pour établir scientifiquement les liens entre l’exposition au traumatisme, le TSPT et la psychose et proposent un paradigme interventionniste-causal pour mieux comprendre cette relation. Cette approche examine l’impact d’une intervention sur un mécanisme causal proposé par rapport à une intervention de contrôle tout en observant l’impact sur le symptôme d’intérêt. Les auteurs proposent plusieurs mécanismes potentiels, dont le traitement de la mémoire, les croyances post-traumatiques négatives, la dissociation et l’évitement post-traumatique avec des interventions connectées. Ce paradigme interventionniste-causal a déjà été appliqué dans la recherche sur la psychose (17) et offre un modèle pour mieux comprendre les mécanismes proposés dans le traumatisme et la psychose.

Reconnaissant le débat concernant la schizophrénie comme une catégorie de diagnostic unitaire, Stevens et al. proposent quatre sous-groupes de traumatisme dans la psychose afin d’élaborer des conceptualisations de la détresse spécifiques aux symptômes et de proposer des interventions correspondantes pour ces quatre sous-types. Le concept de psychose sur un continuum, plutôt que comme une entité discrète, est également important pour l’article présenté par Mayo et al. qui traitent du rôle de la psychose et des événements stressants de la vie chez les individus déterminés comme étant à risque de développer une psychose. Cette population est importante pour ce sujet car il s’agit d’un groupe d’individus qui n’ont pas encore développé de psychose complète, et qui peuvent même ne pas le faire, mais qui présentent généralement des symptômes psychotiques atténués, sont en détresse et cherchent de l’aide. De manière alarmante, cette population rapporte des niveaux élevés de traumatisme infantile et l’article passe en revue ces données tout en fournissant des recommandations cliniques sur l’évaluation, le traitement et les orientations futures de la recherche.

Comme nous l’avons vu précédemment, il existe des préoccupations dans le domaine concernant la sous-détection du traumatisme chez les personnes atteintes de psychose ou d’autres maladies mentales graves. La sous-détection due à l’absence de dépistage du traumatisme et du TSPT par les professionnels peut être surmontée par un dépistage systématique des personnes recevant des services (18). Church et al. examinent un autre facteur potentiel contribuant à la mauvaise identification des antécédents de traumatisme et de ses conséquences dans cette population – la minimisation ou le déni des traumatismes de l’enfance par les individus eux-mêmes. Dans la lignée de ce thème sur l’importance d’une évaluation précise, Rosen et al. ont exploré l’exposition cumulative des événements traumatiques de la vie. En particulier, leur utilisation de l’analyse qualitative dans l’étude souligne l’importance d’une évaluation minutieuse et sensible pour comprendre le cours du temps et l’impact du traumatisme sur les individus et leur santé mentale.

La littérature sur le rétablissement a changé la façon dont le rétablissement de la maladie mentale est compris, avec un changement des définitions médicales traditionnelles qui mettent l’accent sur la rémission des symptômes à la conceptualisation du rétablissement comme un processus personnellement significatif qui implique le développement de la signification et un sens du but malgré les symptômes ou d’autres défis (19, 20). Dans ce sujet de recherche, Mazor et al. examinent l’expérience de la croissance post-traumatique comme médiée par la création de sens et l’auto-efficacité d’adaptation ajoutant un accent très nécessaire sur la résilience dans cette population.

Interventions cliniques

Les interventions spécifiquement pour le SSPT chez les personnes atteintes d’un trouble psychotique ne sont pas aussi bien établies que pour la psychose (par ex, la thérapie cognitivo-comportementale pour la psychose) ou le SSPT (par exemple, la thérapie de traitement cognitif, la thérapie de désensibilisation et de retraitement par mouvements oculaires, l’exposition prolongée), bien que des progrès récents aient été réalisés (21-23). Les travaux se poursuivent dans ce domaine avec la prise de conscience croissante du lien entre le traumatisme et la psychose et la nécessité de fournir des interventions ciblées sur le TSPT. Dans ce sujet de recherche, Swan et al. fournissent une revue systématique des interventions qui soutiennent la preuve que les interventions psychologiques axées sur les traumatismes peuvent être appliquées de manière sûre et efficace chez les personnes atteintes de psychose. Une série d’interventions ont été étudiées pour le traumatisme et la psychose et dans ce sujet de recherche, l’exposition prolongée (Grubaugh et al.), la TCC axée sur le traumatisme (Keen et al.) et les interventions spécifiques au traumatisme et aux voix (Steel) sont toutes abordées. Cependant, malgré les preuves émergentes que ces interventions sont sûres et efficaces, le défi de la diffusion reste entier. Cragin et al. commencent à aborder ce problème en élaborant des directives de pratique clinique pour aider les cliniciens travaillant avec la psychose précoce et les troubles comorbides liés au traumatisme.

Conclusion

Les articles de ce sujet de recherche démontrent l’ampleur de la recherche actuelle menée dans ce domaine. Les auteurs des articles inclus approfondissent la discussion autour de l’interface entre le traumatisme, la psychose et le TSPT et fournissent des arguments convaincants pour la recherche future et l’application clinique des données présentées. Ils soulignent collectivement la nécessité d’identifier, d’évaluer et de traiter le traumatisme dans cette population qui a trop longtemps été négligée et insuffisamment traitée.

Contributions des auteurs

KH et KM ont codirigé ce sujet de recherche et ont coécrit l’éditorial.

Déclaration de conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent que la recherche a été menée en l’absence de toute relation commerciale ou financière qui pourrait être interprétée comme un conflit d’intérêts potentiel.

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