Formulaire de procuration durable de l’Ohio pour les soins de santé permet à une personne d’accorder le pouvoir de prendre des décisions en matière de soins de santé au nom du mandant émetteur lorsque ce mandant est frappé d’incapacité et incapable de le faire (conformément au chapitre 1337.17 du Code révisé de l’Ohio). Il est bon d’avoir ce document en place au cas où vous auriez un accident et seriez inconscient ou si vous prévoyez de subir une intervention chirurgicale. En outre, il est bon de disposer d’un tel document pour les soins de fin de vie. Bon nombre de personnes seraient mal à l’aise à l’idée d’imaginer des événements médicaux traumatisants qui les rendraient incapables de communiquer ou même dans un état végétatif, mais il est aujourd’hui admis qu’il faut prendre certaines précautions pour protéger son traitement médical dans de tels cas. Ce document permettra à l’agent de soins de santé et au personnel médical concerné de savoir précisément ce que l’émetteur préfère en termes de traitement, d’intervention, de gestion de la douleur et d’une foule d’autres sujets. Elle peut être annulée ou résiliée à tout moment en émettant soit une révocation écrite, soit une nouvelle procuration. Il y aura des parties facultatives à ce document pour donner à ces entités des informations supplémentaires lorsque le mandant est frappé d’incapacité. Indépendamment des parties remplies et de leur contenu, ce document ne peut être mis en vigueur que par une signature dûment remise par le mandant concerné.
Lois – Chapitre 1337.17 (procurations)
Désir de vie de l’Ohio (directive anticipée) – Si la personne qui donne des décisions n’a personne en qui elle peut avoir confiance, mais qu’elle souhaite établir ses décisions futures, elle peut le faire.
Procuration durable (financière) – Ce formulaire sélectionne un agent qui agira pour le mandant dans les questions relatives à la gestion des biens et des actifs.
1 – Le formulaire pour nommer une procuration en matière de soins de santé peut être obtenu sur cette page
Utilisez l’un des boutons sous l’image pour accéder et télécharger ce document. Vous pouvez choisir l’un des formats proposés. Le directeur d’école devrait le lire entièrement, surtout la première partie qui contient des définitions importantes à prendre en compte. Au moment de le remplir, commencez par inscrire le nom complet du mandant sur la première ligne vierge après le titre et sa date de naissance sur la deuxième ligne vierge après le titre.
2 – Identifiez tous les agents de soins de santé qui peuvent exercer le pouvoir du mandant
Deux types d’agents de soins de santé peuvent être nommés ici comme ayant le pouvoir principal de prendre des décisions médicales au nom du mandant s’il est rendu incapable de le faire. L’agent de soins de santé aura accès à ces pouvoirs automatiquement à la suite de l’exécution de ce document, tandis que les premier et deuxième agents suppléants n’assumeront le pouvoir principal que si l’agent de soins de santé ne peut pas ou ne veut pas le faire. Ces mandataires suppléants auront le droit d’utiliser le pouvoir principal dans l’ordre indiqué. Ainsi, le deuxième mandataire suppléant n’assumera le pouvoir que si l’agent de soins de santé et le premier mandataire suppléant ne le font pas.
Premièrement, repérez la déclaration intitulée « Nomination de mon mandataire ». Remarquez les trois lignes vierges prévues ici : « Nom de l’agent », « Adresse actuelle de l’agent » et « Numéro de téléphone actuel de l’agent ». Remplissez les lignes vierges associées à ces étiquettes avec les informations qu’elles demandent en imprimant le nom complet, l’adresse résidentielle et le numéro de téléphone de l’agent de soins de santé. 
Puis, trouvez le paragraphe intitulé « Désignation d’agents suppléants ». Il y aura deux colonnes prévues ici : « Premier agent suppléant » et « Deuxième agent suppléant ». Utilisez la colonne « Premier agent suppléant » pour documenter le nom, l’adresse et le numéro de téléphone de la personne qui assumera l’autorité principale lorsque l’agent de soins de santé ne pourra pas le faire. Ensuite, utilisez la colonne « Deuxième mandataire suppléant » pour signaler le nom complet, l’adresse et le numéro de téléphone de la personne qui assumera le pouvoir principal de prendre des décisions en matière de soins de santé si le mandataire de soins de santé et le mandataire principal ne peuvent ou ne veulent pas le faire.
3 – Le mandant doit examiner la liste des pouvoirs en matière de soins de santé
Maintenant que nous avons déclaré le ou les mandataires de soins de santé, il sera temps pour le mandant d’examiner la liste numérotée fournie dans le paragraphe intitulé « Pouvoir du mandataire. » Chaque déclaration qui ne devrait pas être incluse peut être supprimée ou barrée si le mandant a décidé qu’il ne devrait pas s’agir d’une décision ou d’une action que le mandataire de soins de santé devrait avoir le pouvoir d’engager.
L’article 1 permettra au mandataire de soins de santé de prendre des décisions concernant les médicaments/traitements/procédures de soulagement de la douleur. Le mandant peut rayer cette mention si le mandataire de soins de santé ne devrait pas être en mesure de donner le consentement du mandant à de tels soins.
Le deuxième point traitera du scénario du mandant en phase terminale. Cette déclaration accordera au mandataire de soins de santé la capacité de donner ou de ne pas donner le consentement du mandant à un traitement de maintien ou de prolongation de la vie et à la nutrition/hydratation artificielle. Si le mandant souhaite restreindre le mandataire de soins de santé de ce pouvoir, cette déclaration devrait être supprimée ou barrée.
L’article 3 aura la formulation pour permettre au mandataire de soins de santé de donner le consentement ou le refus du mandant aux procédures médicales au nom du mandant. Retirez cet énoncé s’il ne devrait pas s’appliquer à la capacité du mandataire de soins de santé de représenter les intérêts du mandant.
Le quatrième énoncé a été fourni si le mandataire de soins de santé devrait avoir accès et le droit d’examiner tout et tous les renseignements médicaux du mandant. Elle peut être supprimée si ces pouvoirs doivent être refusés au mandataire de soins de santé.
Le mandataire de soins de santé peut donner son consentement ou divulguer les renseignements médicaux du mandant à des tiers en vertu de la cinquième déclaration. Cette déclaration peut être barrée ou complètement supprimée si le mandataire de soins de santé ne devrait pas avoir de tels pouvoirs principaux.
Le mandant donnera automatiquement au mandataire de soins de santé le droit d’exécuter d’autres documents principaux si de telles actions sont nécessaires pour obtenir des renseignements médicaux. Ce pouvoir peut être restreint à l’accès du mandataire de soins de santé si cette déclaration est supprimée ou barrée d’une ligne horizontale.
La septième déclaration donnera au mandataire de soins de santé le pouvoir principal d’exécuter des renonciations ou des consentements au nom du mandant si elle est laissée seule. Ce pouvoir peut être refusé si cet énoncé est rayé ou supprimé.
Le mandataire en soins de santé aura le pouvoir principal de décider qui peut ou ne peut pas être le personnel de soins de santé responsable du bien-être du mandant grâce au libellé de l’énoncé 8. Rayez ou supprimez cet élément si le mandant ne souhaite pas que le mandataire en soins de santé ait l’autorité principale à cet égard.
À l’énoncé 9, le mandataire en soins de santé se verra accorder le pouvoir principal de décider où et quand le mandant est admis dans un établissement médical pour y être traité. Il peut être rayé ou supprimé si le mandant souhaite restreindre le pouvoir du mandataire de soins de santé de ce type de pouvoir principal.
Dans le cas où le mandant est rendu inapte où ce document n’est pas effectif, l’énoncé 10 nommera le mandataire de soins de santé le pouvoir principal de transporter le mandant à un établissement de soins de santé qui honorera les préférences principales de ce document (y compris la nomination du mandataire de soins de santé). Supprimez ou barrez cette déclaration pour l’exclure des pouvoirs principaux du mandataire en soins de santé.
La déclaration 11 donnera spécifiquement au mandataire en soins de santé la capacité de signer des documents au nom du mandant. Il peut s’agir de consentements à des traitements de soins de santé, d’ordonnances de non-réanimation, de demandes de transfert ou de décharge (même contre l’avis médical), et de tout autre document non décrit. Toute partie ou l’ensemble de cette déclaration peut être exclue des pouvoirs assignés au mandant en la rayant ou en la supprimant.
4 – Des instructions supplémentaires peuvent être appliquées par le mandant
La section suivante que le mandant doit examiner est dirigée par un paragraphe portant la mention « Instructions spéciales. » Cette section traite des préférences du mandataire en matière de nutrition et d’hydratation artificielles. L’énoncé 1 permet au mandataire de soins de santé de déterminer si les nutriments et les liquides artificiels doivent être retirés ou refusés au mandant lorsqu’il est dans un état d’inconscience permanente, tandis que l’énoncé 2 exige qu’au moins deux médecins vérifient que la nutrition ou l’hydratation artificielle apportera du confort au mandant. La déclaration 3 comporte une ligne vierge que le mandant doit parapher s’il veut appliquer ces déclarations à l’effet du présent document. Le mandant peut refuser le pouvoir de prendre ce type de décision dans ces circonstances s’il ne paraphe pas cette ligne vierge.
Si le mandant a des instructions supplémentaires ou souhaite placer des limitations ou des restrictions sur la capacité du mandataire de soins de santé à exercer l’autorité du mandant, elles doivent être fournies aux lignes vierges sous le paragraphe intitulé » Instructions ou limitations supplémentaires. »
5 – Le mandant doit aborder certaines directives connexes
Retrouvez le terme « Testament de vie » en caractères gras après la section « Instructions ou limitations supplémentaires ». Si le mandant a rempli un testament de vie, cochez la ligne intitulée « Oui ». Sinon, cochez la ligne vide intitulée « Non ». 
Si le mandant a documenté ses souhaits concernant le don d’organes dans son testament biologique, cochez la ligne intitulée « Oui » dans le paragraphe « Don(s) d’organes ». Si ce n’est pas le cas, ou si le mandant n’a pas rédigé de testament de vie, cochez la ligne vide intitulée « Non ». 
Si le mandant a rempli un « Formulaire d’inscription au registre des donneurs », cochez la ligne « Oui » dans la déclaration « Formulaire d’inscription au registre des donneurs ». Sinon, cochez la ligne « Non ».
6 – La signature attestée ou notariée du mandant doit être fournie
Pour que les directives de ce document soient respectées par tout fournisseur de soins de santé, médecin, établissement, etc. Il doit fournir la Date de signature en utilisant les deux premières lignes vierges de la section « Signature » et la Ville où il a signé ce document sur la troisième ligne vierge.
Le Principal doit signer la ligne « Principal » à la Date rapportée ci-dessus dans la ville rapportée ci-dessus. 
Ce document peut être justifié par un témoignage de la signature du mandant ou par sa notarisation. Si la signature du mandant sera validée par deux témoins, alors chacun d’entre eux doit fournir sa signature, son nom en caractères d’imprimerie, son adresse et la date de sa signature sur la ligne vierge intitulée « Signature », « Nom en caractères d’imprimerie », « Résidant à » et « Date », juste en dessous du paragraphe « Témoins » dans la section « Témoins ou reconnaissance notariale ». 
Si cette signature doit être notariée, le notaire public peut utiliser la zone intitulée « Reconnaissance du notaire » pour ce processus.