Formation des formateurs

Une grande variété d’analgésiques non opioïdes est disponible pour le traitement et la gestion de la douleur. Chacun d’entre eux a un profil unique et diffère par son début, son pic d’action, sa durée d’action et ses effets secondaires. Une approche multimodale (analgésie équilibrée), qui comprend des non-opioïdes, des médicaments adjuvants et des opioïdes, est recommandée.

Agents analgésiques non opioïdes

L’utilisation appropriée des analgésiques – le bon médicament au bon intervalle – procure un bon soulagement de la douleur à la majorité des patients. Il existe des dizaines, voire des dizaines, de médicaments qui peuvent être utilisés en fonction des circonstances cliniques. Pour les patients nécessitant une « analgésie largement efficace », les approches non opioïdes peuvent offrir une sécurité et une efficacité globales par rapport aux analgésiques opioïdes. Plutôt que de passer immédiatement aux opioïdes, un clinicien devrait examiner si des approches non opioïdes peuvent être appropriées (Thomas, 2013).

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont des médicaments aux propriétés anti-inflammatoires, analgésiques et antipyrétiques ; ils font partie des médicaments les plus utilisés dans le monde. Ils sont utilisés pour réduire la douleur à court et à long terme, diminuer la raideur et améliorer la fonction chez les patients souffrant d’affections aiguës et chroniques telles que l’arthrite, les maux de tête, la dysménorrhée et les douleurs postopératoires. L’aspirine, le premier AINS, a été développée en 1897.

Les AINS – les AINS non sélectifs, les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase 2 (coxibs) et les AINS semi-sélectifs – sont le plus souvent prescrits pour soulager la douleur et l’inflammation. Ils agissent en empêchant les enzymes cyclo-oxygénase (COX) de produire des prostaglandines, dont certaines provoquent douleur et inflammation. Comme certaines prostaglandines protègent la muqueuse de l’estomac contre l’acide gastrique qui aide à digérer les aliments, les AINS peuvent entraîner des complications gastro-intestinales. Des antécédents de symptômes ou de saignements gastro-intestinaux, la présence d’autres facteurs de risque tels que l’âge avancé, des doses plus élevées d’AINS, la durée d’utilisation des AINS et la fragilité du patient augmentent le risque de lésions gastro-intestinales supérieures et de saignements consécutifs (Simon, 2013).

Les AINS peuvent être classés en fonction de leur mécanisme d’action. Les AINS non sélectifs comme l’ibuprofène et le naproxène inhibent à la fois les enzymes COX-1 et COX-2. Les coxibs comme le célécoxib (Celebrex) et le rofécoxib* sont conçus pour inhiber sélectivement les enzymes COX-2.

*Le rofécoxib (Vioxx) a été retiré du marché.

Les AINS semi-sélectifs – l’indométhacine (Indocin), le méloxicam (Mobic) et le diclofénac (Voltaren) – ont une affinité plus élevée pour la COX-2 mais ont tendance à inhiber également la voie de la COX-1 (Ghosh et al, 2015). La sélectivité des COX est l’un des facteurs déterminants à prendre en compte lors de l’administration d’AINS à un patient.

Une méta-analyse de plus de 700 études impliquant l’utilisation de certains AINS contre la douleur a été réalisée par The Coxib and Traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration. Les chercheurs ont examiné le risque d’événements vasculaires majeurs, d’événements cardiaques majeurs et de complications gastro-intestinales supérieures liés à l’utilisation à long terme et à forte dose de certains AINS. Les préoccupations concernant les risques cardiaques possibles des AINS, dont beaucoup sont sur le marché depuis plusieurs décennies, sont apparues après que des essais randomisés ont montré que les coxibs augmentaient le risque de crise cardiaque (MRC, 2013).

Le diclofénac (Voltaren) est l’agent actuellement utilisé qui est le plus associé à un risque accru d’événements cardiovasculaires : un risque relatif de 40 à 60 % plus élevé d’événements cardiovasculaires graves par rapport à la non-utilisation d’AINS a été rapporté. Il s’agit d’un taux équivalent ou possiblement supérieur à celui du rofécoxib (Vioxx), maintenant retiré du marché (McGettigan & Henry, 2013).

En revanche, un autre AINS traditionnel, le naproxène, s’est avéré relativement bénin, avec un risque cardiovasculaire qui a été observé comme étant neutre ou beaucoup plus faible que celui du diclofénac (McGettigan & Henry, 2013). Le rapport de la Collaboration CNT a indiqué que le naproxène pourrait être plus sûr pour les patients présentant un risque cardiovasculaire, mais qu’il est l’un des pires AINS en termes de risque de complication gastro-intestinale majeure (Simon, 2015).

Quel que soit leur mécanisme d’action, il a été démontré qu’une exposition prolongée à n’importe quelle classe d’AINS pouvait avoir des effets cardiovasculaires indésirables chez les patients présentant ou non des conditions cardiovasculaires préexistantes, en fonction de la durée et de la posologie de ces médicaments. Les patients souffrant d’affections cardiovasculaires préexistantes, telles qu’une maladie coronarienne, une hypertension et des antécédents d’accident vasculaire cérébral, présentent le plus grand risque d’événements cardiovasculaires après la prise d’AINS. Il est conseillé aux patients qui ont récemment subi un pontage cardiovasculaire de ne pas prendre d’AINS en raison d’un risque élevé de crise cardiaque (Ghosh et al., 2015).

Des lignes directrices sur les AINS ont été établies pour sensibiliser les médecins aux complications associées à l’utilisation des AINS ; cependant, certains médecins ne reconnaissent pas ces lignes directrices ou ne les respectent pas (Taylor et al., 2012). Une enquête récente auprès des médecins a identifié six obstacles majeurs qui affectent leur utilisation des lignes directrices établies sur les AINS :

1. Manque de familiarité avec les lignes directrices
2. Validité limitée perçue des lignes directrices
3. Applicabilité limitée des lignes directrices à des populations de patients spécifiques
4. Inertie clinique
5. Expériences anecdotiques
6. H heuristique clinique (résolution de problèmes basée sur l’expérience, apprentissage par essais et erreurs plutôt qu’en suivant une formule préétablie) (Taylor et al., 2012)

Acétaminophène

L’acétaminophène, l’ingrédient actif du Tylenol, est également connu sous le nom de paracétamol et de N-acétyl-p-aminophénol (APAP), et est commercialisé aux États-Unis comme agent antipyrétique et analgésique en vente libre depuis 1953. Il est largement disponible dans une variété de forces et de formulations pour les enfants et les adultes en tant que produit à ingrédient unique.

L’acétaminophène est utilisé en clinique depuis des décennies, mais son mécanisme d’action n’est pas entièrement compris. On pense qu’il inhibe les cyclooxygénases à la fois au niveau central et périphérique. Les chercheurs ont suggéré que l’inhibition de la cyclo-oxygénase dans le cerveau est responsable de l’effet antipyrétique de l’acétaminophène, ce qui suggère un mécanisme d’action central. Certains ont suggéré de classer l’acétaminophène comme un AINS atypique (Chavez et al., 2015).

Dans le même temps, des recherches ont montré que l’acétaminophène est une prodrogue*, et indiquant que l’effet analgésique de l’acétaminophène provient de l’activation indirecte des récepteurs cannabinoïdes CB1. L’acétaminophène a également un effet sur la voie sérotonergique descendante, et peut interagir avec les systèmes opioidergiques** ou les voies de l’oxyde nitrique – et peut également agir comme un inhibiteur sélectif de la COX-2 chez l’homme (Chavez et al., 2015).

*Prodrogue. Un promédicament est un médicament ou un composé qui, après administration, est métabolisé en un médicament pharmacologiquement actif (Wikipedia, 2016).

**Opioidergique. Un agent opioidergique est un produit chimique qui fonctionne pour moduler directement les systèmes neuropeptidiques opioïdes (c’est-à-dire l’endorphine, l’enképhaline, la dynorphine, la nociceptine) dans le corps ou le cerveau.

Aux États-Unis, l’acétaminophène est disponible sous forme de préparations de 325 mg et 500 mg et sous forme de médicament à libération prolongée de 650 mg destiné au traitement de l’arthrite. Il est disponible sous forme de gouttes, de capsules et de pilules, ainsi que sous diverses formulations dissolvables, à mâcher et liquides pour enfants. Pour réduire le risque de surdose accidentelle, la FDA a annoncé en 2014 que les médicaments contenant une combinaison d’acétaminophène et d’opioïde ne peuvent plus contenir plus de 325 mg d’acétaminophène par comprimé ou capsule.

L’acétaminophène est utilisé en combinaison avec de nombreux médicaments opioïdes sur ordonnance (Vicodin, Percocet) pour soulager davantage la douleur tout en minimisant la dose du composant narcotique addictif. L’acétaminophène est généralement considéré comme sûr aux doses recommandées, mais si l’on en prend plus, même un peu plus, cela peut causer des dommages graves, voire mortels, au foie. En fait, l’empoisonnement à l’acétaminophène est une des principales causes d’insuffisance hépatique aux États-Unis (Hodgman & Garrard, 2012).

Bien que l’acétaminophène soit efficace comme antipyrétique et analgésique, ses propriétés anti-inflammatoires sont beaucoup plus faibles que celles de l’aspirine et des autres AINS. Il est donc moins efficace pour les douleurs inflammatoires chroniques telles que la polyarthrite rhumatoïde. L’acétaminophène est cependant un bon choix pour l’arthrose, en particulier chez les patients pour lesquels l’aspirine est contre-indiquée. L’acétaminophène n’a pas les propriétés antithrombotiques et anticoagulantes de l’aspirine et d’autres AINS et n’inhibe donc pas la coagulation, une considération importante pour le traitement de la douleur après des interventions chirurgicales ou dentaires mineures.

Du point de vue gastro-intestinal et cardiovasculaire, l’acétaminophène pourrait ne pas être aussi sûr qu’on le croyait auparavant – surtout à des doses supérieures à 3 g par jour. En effet, l’utilisation d’acétaminophène (quelle que soit la dose) est associée à un risque faible mais significatif de complications digestives hautes. En outre, bien que les femmes de la Nurses’ Health Study, qui ont déclaré une utilisation occasionnelle de l’acétaminophène, n’aient pas connu une augmentation significative du risque d’événements cardiovasculaires, celles qui ont déclaré une utilisation fréquente (6 à 14 comprimés/semaine) avaient un risque légèrement accru (Scarpignato et al., 2015).

L’acétaminophène régulier a également été associé à un risque accru d’hypertension, tant chez les femmes que chez les hommes. À des doses de 3 g par jour, l’acétaminophène induit une augmentation significative de la pression artérielle ambulatoire chez les patients atteints de maladie coronarienne (Scarpignato et al, 2015).

Parce que les risques de lésions hépatiques liées à l’acétaminophène sont si graves et parce que le public ignore souvent ces risques, le Groupe de travail sur les meilleures pratiques en matière d’acétaminophène a publié des recommandations destinées à permettre aux consommateurs d’identifier plus facilement si un analgésique sur ordonnance contient de l’acétaminophène, de comparer les ingrédients actifs sur les étiquettes et de prendre des mesures pour éviter de prendre deux médicaments contenant de l’acétaminophène. Le groupe de travail a également recommandé de coordonner l’étiquetage des contenants d’ordonnance avec celui qui existe déjà pour les médicaments en vente libre, afin d’assurer la cohérence de l’étiquetage de tous les médicaments contenant de l’acétaminophène (FDA, 2013a).

Utilisation des AINS et de l’acétaminophène chez les personnes âgées

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont un pilier de la gestion de la douleur chronique depuis de nombreuses années, mais doivent être utilisés avec prudence chez les personnes âgées (Age and Ageing, 2013). L’introduction de nouveaux médicaments sur le marché et le flux continu de nouvelles données de recherche ont récemment remis en question l’utilisation et les directives de prescription des AINS chez les personnes âgées, en particulier les patients âgés  » complexes  » (Taylor et al., 2012).

Les effets indésirables associés aux AINS, notamment les effets secondaires gastro-intestinaux, cardiovasculaires, rénaux et hématologiques, sont connus depuis longtemps (Age and Ageing, 2013). La prescription d’AINS aux personnes âgées nécessite la connaissance des facteurs de risque individuels des patients, des avantages et des risques de l’AINS, ainsi que l’éducation des patients. La surveillance de l’efficacité et des effets secondaires est essentielle. Un rapport récent a démontré que plus de 50% des patients n’étaient pas correctement informés par un médecin ou un pharmacien sur les effets secondaires associés aux AINS prescrits ou en vente libre (Taylor et al., 2012).

Cannabis médical

Au début des années 1960, le cannabidiol (CBD) et le cannabinoïde psychoactif delta-9-tétrahydrocannabinol (THC) ont été identifiés dans le cannabis (Lanz et al., 2016). Les récepteurs cannabinoïdes 1 (CB1) dans le cerveau humain ont été identifiés pour la première fois en 1988. En 1992, des chercheurs en Israël ont découvert un neurotransmetteur cannabinoïde endogène, qu’ils ont appelé anandamide. En 1993, un autre groupe de scientifiques a découvert des récepteurs cannabinoïdes dans le système immunitaire (CB2). À ce jour, cinq endocannabinoïdes ont été découverts. En 2009, plus de 525 constituants ont été identifiés, parmi lesquels une centaine de cannabinoïdes différents.

Le THC, d’autres cannabinoïdes et des non cannabinoïdes, comme les terpénoïdes*, contribuent probablement aux effets pharmacologiques globaux du cannabis et les modulent. De nombreuses études récentes ont prouvé les propriétés anti-inflammatoires et neuroprotectrices du THC et du CBD. Le CBD est connu pour réduire les effets psychoactifs du THC ; de plus, le THC et le CBD agissent en synergie (Lanz et al., 2016).

*Terpénoïde : un terpène est un hydrocarbure présent dans les huiles essentielles de nombreuses plantes, notamment les conifères et les agrumes. On trouve également des terpènes dans les plantes de cannabis ; les terpénoïdes se forment lorsque le cannabis est séché et séché. Les terpènes sont des non-cannabinoïdes et sont responsables de l’odeur distinctive du cannabis.

Les récepteurs CB1 se trouvent principalement sur les neurones du cerveau, de la moelle épinière et du système nerveux périphérique, mais sont également présents dans d’autres organes et tissus. Il n’y a qu’un petit nombre de récepteurs CB1 dans le tronc cérébral, ce qui peut contribuer à expliquer l’absence de surdoses de cannabis dues à la dépression des respirations. Les récepteurs CB2 se trouvent principalement dans les cellules immunitaires, parmi lesquelles les leucocytes, la rate et les amygdales.

L’efficacité du cannabis dans la diminution de la douleur serait liée au rôle du récepteur cannabinoïde CB2, qui supprime l’activation des cellules microgliales et diminue la neuro-inflammation. En outre, les récepteurs cannabinoïdes peuvent se coupler à d’autres effecteurs essentiels à la transmission des signaux de la douleur (Gadotti et al., 2013).

Le THC, qui est un agoniste partiel* des récepteurs CB1 et dans une moindre mesure des récepteurs CB2, est disponible dans de nombreux pays et est administré par voie orale pour traiter la douleur, les nausées, la spasticité et la perte d’appétit. Il s’est révélé efficace chez les patients souffrant de cancer, de sclérose en plaques, de sclérose latérale amyotrophique, de douleurs chroniques et d’autres maladies (Lanz et al., 2016).

*Agoniste partiel : un agoniste active certains récepteurs dans le cerveau. Un agoniste partiel se lie aux récepteurs du cerveau et les active, mais pas aussi fortement qu’un agoniste complet. Un agoniste partiel peut également entrer en compétition avec un agoniste complet pour un site récepteur, ce qui diminue l’efficacité de l’agoniste complet.

Des études menées à l’Université de Californie, San Diego, ont montré l’intérêt du cannabis pour certaines affections liées à la douleur. Une étude a examiné l’effet du cannabis sur la neuropathie périphérique liée au VIH et a constaté que le soulagement de la douleur était plus important avec le cannabis qu’avec le placebo. De plus, l’humeur et le fonctionnement quotidien se sont améliorés dans le groupe utilisant le cannabis pour soulager la douleur. Dans une autre étude, les chercheurs ont examiné l’effet du cannabis fumé sur 30 participants souffrant de spasticité due à la sclérose en plaques. Les résultats ont indiqué que le cannabis fumé était supérieur au placebo dans la réduction des symptômes et de la douleur chez les participants souffrant de spasticité résistante au traitement (Corey-Bloom et al., 2012).

Médicaments adjuvants

Les analgésiques adjuvants (ou co-analgésiques) sont des médicaments dont l’indication principale est autre que la douleur et qui ont des propriétés analgésiques. Bien qu’ils ne soient pas principalement identifiés comme analgésiques par nature, il a été constaté dans la pratique clinique qu’ils ont soit un effet analgésique indépendant, soit des propriétés analgésiques additives lorsqu’ils sont utilisés avec des opioïdes (Khan et al., 2011).

Ce groupe comprend des médicaments tels que les antidépresseurs, les anticonvulsivants, les corticostéroïdes, les neuroleptiques et d’autres médicaments ayant des fonctions adjuvantes plus étroites. Les médicaments adjuvants peuvent être utilisés pour renforcer les effets des analgésiques, traiter les symptômes concomitants et fournir une analgésie pour d’autres types de douleur. Les analgésiques adjuvants sont particulièrement utiles en présence de preuves d’une diminution de la réactivité aux opioïdes (Prommer, 2015).

Les adjuvants couramment utilisés pour renforcer les effets des médicaments contre la douleur comprennent :

• Antidépresseurs
• Anticonvulsivants
• Anesthésiques locaux
• Corticoïdes
• Bisphosphonates

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