Histoires de cas
Cas 1
Un homme de 59 ans avait une histoire de sept ans de troubles de la démarche. Au cours des mois précédant l’admission, il est devenu plus instable et il n’était pas en mesure de marcher sans aide en raison de la précipitation prononcée de ses pas. Il tombait fréquemment. Pendant plusieurs mois, aucun diagnostic n’a été posé et son trouble de la démarche a été considéré comme probablement psychogène. Ce n’est qu’après que des études d’imagerie aient montré une hydrocéphalie triventriculaire prononcée qu’il a été orienté vers une évaluation et un traitement plus poussés. Lors de son admission, il a également signalé des envies d’uriner et une incontinence nocturnes occasionnelles. Le résultat le plus remarquable de son examen physique était son trouble de la marche. Il n’était capable de marcher sans tomber que lorsqu’il s’accrochait à une main courante ou au mur. Lorsqu’il marchait librement, la longueur de ses foulées devenait de plus en plus courte et la hauteur de ses pas diminuait, tandis que sa vitesse de marche augmentait. Il était incapable de ralentir sa vitesse de marche ou de s’arrêter brusquement. Il penchait alors le haut de son corps vers l’avant et tombait s’il ne pouvait pas s’accrocher à un mur ou à un objet. Il pouvait se tenir debout sans appui. Lors des tests de propulsion et de rétropulsion, il présentait une légère instabilité posturale, mais il se rétablissait sans aide. Il n’y avait pas de défaillance de l’allumage de la démarche ni de gel lors du passage d’obstacles. Le balancement des bras était préservé lors de la marche. Il a fait plusieurs pas supplémentaires en tournant. Il y avait une légère bradykinésie bilatérale de ses extrémités supérieures mais pas de tremblement ni de rigidité. Sinon, l’examen neurologique était sans particularité. Il a obtenu 29 points sur 30 lors du mini-examen de l’état mental. L’imagerie par résonance magnétique, y compris les séquences sagittales à haute résolution d’interférence constructive en régime permanent (CISS), a révélé une sténose de l’aqueduc. Une ponction lombaire a été effectuée et 40 ml de liquide céphalo-rachidien ont été drainés. Un jour plus tard, on a constaté une légère amélioration du trouble de la marche. Par la suite, le patient a subi une troisième ventriculostomie endoscopique. La procédure opératoire et l’évolution postopératoire n’ont rien révélé. Quelques jours après l’opération, une nouvelle amélioration du trouble de la marche était notable. Lors du suivi quatre mois après la chirurgie, la démarche festinante avait complètement disparu et le patient pouvait marcher librement sans assistance.
Cas 2
Une femme de 81 ans qui avait été bien auparavant a présenté une histoire d’un an de faiblesse et d’instabilité des jambes ainsi que plusieurs chutes. Au moment de l’admission, elle était incapable de marcher ou de se déplacer seule et avait une peur persistante de tomber. Elle présentait une certaine urgence mictionnelle et une incontinence urinaire, car il lui arrivait de ne pas pouvoir atteindre les toilettes à temps. La principale anomalie neurologique était une difficulté à maintenir une posture droite et même à marcher avec l’aide d’un cadre Zimmer. Elle avait une posture voûtée et fléchie et une démarche festinante avec des pas courts. L’examen neurologique était sans particularité, à l’exception d’une diminution de la sensation de toucher léger dans une distribution de gants et de bas dans les mains et les pieds. En particulier, il n’y avait pas de rigidité ou de tremblement, de parésie ou d’altération du sens de la position des articulations. L’évaluation de l’état mental des personnes âgées de Middlesex et les échelles de mémoire de Wechsler n’ont révélé aucune anomalie significative. L’imagerie par résonance magnétique a montré une hydrocéphalie latérale et du troisième ventricule avec un petit aqueduc et un quatrième ventricule normal. Les ponctions lombaires en série, qui ont montré des pressions de 10-14 cm H2O, n’ont eu aucun effet bénéfique ou indésirable. Une IAS à début tardif a été diagnostiquée. La patiente a subi une dérivation ventriculo-péritonéale avec une valve à pression moyenne et un dispositif antisiphon. Après l’opération, elle s’est rétablie lentement mais sûrement. Deux mois après la dérivation, sa stabilité posturale et son équilibre s’étaient considérablement améliorés. Elle ne marchait plus avec une posture voûtée et sa vitesse de marche s’était considérablement améliorée. Elle est maintenant capable de marcher dans la maison avec l’aide d’une canne.