Examen de la peau : Un outil diagnostique important chez les patients souffrant d’insuffisance rénale

Abstract

L’insuffisance rénale est fréquente aux États-Unis avec une prévalence estimée à 660 000 patients traités pour insuffisance rénale terminale en 2015 . Les causes de l’insuffisance rénale sont nombreuses et les complications de l’insuffisance rénale, de la maladie sous-jacente et du traitement ne sont pas rares. Parmi les exemples de manifestations cutanées courantes, citons la xérose, les modifications pigmentaires et les dystrophies unguéales. Les changements cutanés fréquents spécifiques à la maladie peuvent être utiles pour le diagnostic des troubles primaires conduisant à la maladie rénale ou à la gravité de la maladie, notamment la bullosis diabeticorum, la sclérodactylie ou la vascularite leucoclastique. Certains changements cutanés, tels que les angiokératomes multiples de la maladie de Fabry ou les neurofibromes plexiformes de la neurofibromatose, sont pathognomoniques de troubles génétiques, qui entraînent souvent une insuffisance rénale. Un examen attentif de la peau peut fournir des indices cruciaux pour le diagnostic de la causalité de l’insuffisance rénale et aider à la surveillance des complications.

© 2018 S. Karger AG, Bâle

Introduction

Historiquement, le diagnostic en médecine reposait principalement sur l’obtention d’une histoire précise et la réalisation d’une inspection visuelle. L’accessibilité à des tests de laboratoire et à des équipements de diagnostic sophistiqués et faciles à obtenir a considérablement amélioré la capacité de la profession médicale à diagnostiquer avec précision une multitude de maladies. Il y a cependant un danger à se fier à ces tests au détriment d’une inspection visuelle minutieuse du patient. Les indices obtenus par un tel examen peuvent être cruciaux pour déterminer les tests et les études d’imagerie à envisager en premier. Le fait de baser l’évaluation du laboratoire sur les indices fournis par l’examen dermatologique et de reconnaître les signes cutanés précoces de la maladie réduit la morbidité du patient et les coûts médicaux. Il est donc essentiel de se familiariser avec les indices diagnostiques observés lors d’un examen cutané approfondi. La néphrologie est l’une des nombreuses spécialités dans lesquelles la peau peut fournir des indices diagnostiques précoces de l’étiologie de la maladie. En outre, elle peut constituer une fenêtre pour reconnaître à temps les effets secondaires et les complications du traitement.

Manifestations cutanées non spécifiques

Des manifestations cutanées non spécifiques sont observées chez plus de la moitié des patients atteints d’insuffisance rénale terminale (IRT) . Parmi les plus courantes, on trouve les modifications pigmentaires, les modifications des ongles et la xérose/ichtyose. Les changements spécifiques associés à l’étiologie de l’insuffisance rénale sont également fréquents, notamment les changements associés au diabète, aux troubles du tissu conjonctif et aux troubles génétiques tels que la maladie de Fabry. On peut observer des troubles associés à l’IRT comme la calciphylaxie, le gel urémique ou la dermopathie fibrosante néphrogénique.

Plusieurs modifications pigmentaires ont été rapportées chez les patients atteints d’IRT, notamment l’hyperpigmentation, la pâleur, une décoloration gris ardoise et une teinte jaune de la peau. La pâleur est probablement liée à l’anémie, tandis que la décoloration gris ardoise est due à un dépôt d’hémosidérine. Le jaunissement de la peau peut être observé en raison du dépôt de caroténoïdes et d’urochromes dans la peau et le tissu sous-cutané. L’hyperpigmentation est plus importante dans les zones exposées au soleil et est attribuée à l’augmentation de la mélanine cutanée due à un excès d’hormone bêta-mélanocytaire stimulante .

Comme l’hormone bêta-mélanocytaire stimulante, les caroténoïdes et les urochromes sont mal dialysés, la teinte jaune et l’hyperpigmentation peuvent être persistantes et progressives malgré un traitement de dialyse adéquat . On pense également qu’une augmentation de la bêta-mélanocyte-stimulating hormone est à l’origine de l’apparence des ongles en demi-teinte (également connus sous le nom d’ongles Lindsay) qui se produit chez jusqu’à 40 % des patients atteints d’IRT. Cette affection touche plus fréquemment les ongles des mains que ceux des pieds et se manifeste par une coloration rougeâtre à brune des 20 à 60 % distaux de l’ongle et une coloration blanche proximale. Cela se résout avec la transplantation rénale (Fig. 1).

Une xérose significative (peau sèche) est notée chez 50 à 90% des patients atteints d’IRT et persiste ou s’aggrave chez de nombreux patients malgré la dialyse. Elle est souvent accompagnée d’un prurit, bien que la corrélation entre le prurit et la gravité de la xérose soit faible. Des modifications cutanées ichtyosiformes, caractérisées par une peau sèche, des écailles rhomboïdales épaisses et des fissures, sont fréquemment observées. Les théories concernant l’étiologie de la xérose dans l’insuffisance rénale comprennent l’altération structurelle de la peau observée avec la fragmentation des fibres élastiques et l’atrophie des glandes sudoripares et sébacées eccrines, la perte de l’intégrité de la couche cornée et l’hypervitaminose A avec l’altération résultante de la maturation de la couche cornée. Le traitement diurétique peut également jouer un rôle. La prise en charge de la xérose par des émollients contenant de l’acide salicylique ou de l’urée et un régime de soins doux de la peau peuvent être bénéfiques. Le prurit est signalé chez 12 à 90 % des patients et peut avoir un impact important sur la qualité de vie. Les patients peuvent présenter des excoriations, une lichénification cutanée (plaques de peau épaisses et coriaces dues à l’irritation), un prurigo nodulaire ( » bosses de grattage « ) et une accentuation des troubles perforants (troubles entraînant l’élimination transépidermique du collagène altéré et des débris dermiques) dus au phénomène de Koebner. Dans le phénomène de Koebner, les lésions cutanées se développent dans les zones de traumatisme. De multiples facteurs seraient importants dans la pathogenèse du prurit, notamment la xérose, la prolifération et la dégranulation des mastocytes, le déséquilibre métabolique avec hyperparathyroïdie, hypercalcémie, hyperphosphatémie, augmentation du taux d’aluminium, augmentation des cytokines prurigineuses circulantes, anomalies de l’innervation cutanée et allergie potentielle aux composants des membranes de dialyse .

La transplantation rénale résout généralement le prurit, tandis que l’initiation de la dialyse a un effet variablement rapporté . La prise en charge est difficile. Les symptômes peuvent s’améliorer avec une hydratation optimale de la peau en utilisant des émollients et un régime de soins doux. L’utilisation d’antihistaminiques, de corticostéroïdes topiques, d’inhibiteurs topiques de la calcineurine, de rétinoïdes topiques et oraux, d’antagonistes de la sérotonine, de charbon actif, de cholestyramine, de thalidomide, d’acupuncture, de cryothérapie, d’antagonistes des opioïdes, de déplétion topique de la substance P et de kératolytiques topiques a été essayée et tous ces produits présentent des avantages variables. La photothérapie aux ultraviolets B est souvent bénéfique, mais elle n’est pas facilement accessible dans certaines communautés, elle exige du patient un engagement supplémentaire en termes de temps, en plus de celui requis par la dialyse, et elle peut augmenter le risque de cancer de la peau. Les patients prurigineux atteints d’hyperparathyroïdie peuvent bénéficier d’une parathyroïdectomie .

Etiologie de l’insuffisance rénale

L’étiologie de la maladie rénale, ainsi que des indices suggérant la présence d’une compromission rénale chez des patients non encore diagnostiqués, peuvent être identifiés par l’examen cutané. Selon le rapport annuel 2015 du système de données rénales des États-Unis, les principales causes d’IRT aux États-Unis sont le diabète et l’hypertension . D’autres troubles pouvant entraîner une insuffisance rénale, tels que la vascularite, l’infection et plusieurs maladies génétiques, peuvent entraîner des modifications cutanées qui fournissent des indices de diagnostic à l’examen.

Diabète sucré

Les complications du diabète sucré ont représenté le développement d’une nouvelle insuffisance rénale chez 37 % des patients aux États-Unis en 2015 . Les maladies cutanées peuvent être la caractéristique de présentation du diabète ou se développer à n’importe quel moment au cours de la maladie ; les manifestations cutanées peuvent être spécifiques du diabète ou présentes à une fréquence accrue chez les diabétiques tout en étant aussi potentiellement présentes dans la population non diabétique. Parmi ces troubles, citons l’acanthosis nigricans, la dermopathie diabétique, le sclérédème diabétique, la nécrobiose lipoïdique diabétique, la rubéose faciale, la bullose diabétique et les troubles perforants. Les infections cutanées, le psoriasis, le xanthome éruptif et les acrochordons multiples sont également fréquents chez les diabétiques .

Les lésions cutanées de l’acanthosis nigricans consistent en des plaques épaissies, veloutées et hyperpigmentées observées le plus souvent dans les plis du cou, des aisselles et de l’aine. L’acanthosis nigricans est associé à une hyperinsulinémie. L’hyperinsulinémie joue également un rôle dans le développement des acrochordons, néoplasmes bénins pédonculés de la peau ou « étiquettes de peau », qui favorisent également les plis cutanés. L’acanthosis nigricans et les acrochordons peuvent précéder le développement du diabète clinique.

La dermopathie diabétique est caractérisée par de petites dépressions atrophiques cicatricielles sur les tibias des patients diabétiques ; sa présence est associée à des complications microangiopathiques du diabète, telles que la néphropathie, la neuropathie et la rétinopathie . Une corrélation avec la néphropathie et d’autres complications microangiopathiques est également observée avec le rubeosis facei diabeticorum. Ce trouble, qui se manifeste chez environ 3 à 5 % des diabétiques par une rougeur du visage, est une affection microangiopathique souvent négligée. Le Necrobiosis lipopidica diabeticorum, bien que rare, est un trouble cliniquement distinctif qui a été associé au diabète sucré. Elle se présente sous la forme de plaques bien définies, de couleur rouge-brun à jaune-orange, avec au centre une peau cireuse, atrophiée et parfois érodée. Un carcinome épidermoïde peut se développer dans les zones érodées. La prise en charge est difficile, et de multiples modalités de traitement ont été essayées, notamment les corticostéroïdes topiques ou intralésionnels, la thérapie par rayons ultraviolets et la thérapie combinée dipyridamole/aspirine. Les principales théories suggèrent que la microangiopathie joue un rôle important dans la pathogenèse de la maladie, et qu’elle peut précéder ou suivre un diagnostic de diabète. Le Necrobiosis lipopidica diabeticorum peut également se produire chez des patients non diabétiques (Fig. 2).

Le sclérédème diabeticorum et la bullose diabétique sont généralement observés chez des patients atteints de diabète sucré de longue date. Dans le sclérœdème diabétiqueorum, il y a une dégradation des fibres de collagène de la peau. Cette affection se manifeste par un épaississement et un durcissement de la peau, généralement au niveau de la nuque, du dos et des épaules. Un érythème peut être présent. Le traitement est difficile, bien que la thérapie par ultraviolets A/PUVA puisse être bénéfique. La bullosis diabeticorum est un trouble vésiculaire non inflammatoire de la peau acrale chez les diabétiques qui survient spontanément et guérit généralement sans traitement en 2 à 6 semaines. Une infection cutanée secondaire peut survenir. Une biopsie cutanée peut être nécessaire pour distinguer ce trouble des maladies bulleuses d’apparence similaire telles que la porphyrie cutanée tardive, la pseudoporphyrie et l’éruption médicamenteuse bulleuse, qui se produisent également dans cette population de patients.

Les troubles perforants se présentent comme des papules ou des nodules hyperkératosiques, qui sont des sites d’extrusion transépidermique de kératine altérée ou de tissu conjonctif dermique et de débris cellulaires. Il existe plusieurs entités : La maladie de Kyrle, la folliculite perforante, l’elastosis perforans serpiginosa, la collagénose perforante réactive et la dermatose perforante acquise. La collagénose perforante réactive, la dermatose perforante acquise et la folliculite perforante sont signalées en association avec le diabète et l’insuffisance rénale chronique. Il existe des chevauchements entre les troubles perforants et les critères diagnostiques de différenciation ne sont pas bien définis. Les papules se produisent principalement sur les extrémités et les fesses au niveau des unités folliculaires. Les lésions sont souvent très prurigineuses, et elles peuvent être confondues avec une excoriation ou une folliculite. La trétinoïne ou la photothérapie peuvent être bénéfiques sur le plan thérapeutique, et les infections secondaires ne sont pas rares. Le trouble peut se résoudre après une transplantation rénale .

Troubles vasculaires et maladies du tissu conjonctif

Les troubles vasculaires jouent couramment un rôle dans le développement de l’insuffisance rénale. Les lésions vasculaires peuvent résulter d’une infection, d’une maladie rhumatologique, de tumeurs, d’emboles, de médicaments et de multiples autres causes.

Le lupus érythémateux systémique était la cause rhumatologique d’IRT la plus fréquemment signalée aux États-Unis en 2015 . L’insuffisance rénale survient le plus souvent chez les patients présentant un ADN anti-double brin noté lors de la recherche d’anticorps. De multiples marqueurs cutanés du lupus érythémateux systémique peuvent être observés, notamment une éruption « papillon » consistant en un érythème facial sur la région malaire (pommettes) du visage, une photosensibilité, une hypopigmentation ou une décoloration violacée des doigts avec phénomène de Reynaud, une alopécie (perte de cheveux) et une ulcération des muqueuses.

Un autre trouble rhumatologique pouvant entraîner une insuffisance rénale est la sclérose systémique. Une maladie rénale aiguë ou chronique survient chez moins de 20 % de ces patients, mais elle est souvent précipitée et associée à une hypertension maligne. L’atteinte rénale peut être précédée d’une modification cutanée fibrotique rapidement progressive, qui se manifeste par un épaississement de la peau à l’examen. Les autres signes cutanés de la sclérose systémique comprennent la calcinose cutanée, les troubles pigmentaires, le phénomène de Reynaud, les télangiectasies et la sclérodactylie (un épaississement et un resserrement de la peau des doigts).

La vasculite et l’atteinte vasculaire affectent fréquemment plusieurs organes, y compris la peau. La vascularite leucocytoclasique (VLC) désigne les lésions des petits vaisseaux dues à l’infiltration de leucocytes, généralement des neutrophiles. Sur la peau, la VLC se présente souvent comme un purpura palpable. Cliniquement, il s’agit de papules érythémateuses de 1 à 3 mm, généralement rondes, qui peuvent s’unir pour former des plaques et, parfois, évoluer vers des bulles ou des ulcérations. Comme son nom l’indique, les lésions sont palpables, bien que cela puisse être subtil. Un purpura palpable est généralement noté sur les zones dépendantes de la peau, comme la partie inférieure des jambes ou les fesses, et le phénomène de Koebner peut se produire. La granulomatose avec polyangiite, la granulomatose éosinophile avec polyangiite, la cryoglobulinémie, le purpura de Henoch-Schonlein et les infections comptent parmi les troubles dans lesquels le VLC se manifeste. Les vascularites des gros et moyens vaisseaux, également observées dans la granulomatose avec polyangéite ainsi que dans d’autres maladies telles que la polyartérite noueuse , se manifestent généralement au niveau de la peau par des bulles d’infarctus aigu, des ulcérations, des nodules cutanés et un livedo reticularis (une coloration réticulaire tachetée rouge à violette de la peau ; figure 3 ; tableau 1).

Génodermatoses

Des marqueurs cutanés peuvent être utiles pour identifier plusieurs maladies génétiques avec une atteinte à la fois cutanée et rénale. Parmi celles-ci, on trouve la maladie de Fabry, le syndrome ongle-patella, la neurofibromatose et la néoplasie endocrinienne multiple 2B.

La maladie de Fabry est une maladie liée à l’X avec un déficit en alpha-galactosidase A, une enzyme lysosomale. L’IRT se développe chez presque tous les hommes et est fréquente chez les femmes. Les manifestations cutanées comprennent de multiples angiokératomes. Les angiokératomes sont de petites papules vasculaires présentes sur la peau ou les muqueuses, souvent de couleur rouge, qui ne blanchissent pas à la pression. Ils peuvent grossir avec le temps et devenir groupés.

L’aspect hyperkératosique ou verruqueux (« verrue ») est fréquent au fur et à mesure que la maladie progresse (Fig. 4). L’hypohydrose ou l’anhidrose (diminution ou absence de transpiration), l’hypotrichose (diminution de la pilosité), le lymphœdème et le phénomène de Reynaud peuvent également être observés dans la maladie de Fabry (tableau 2).

Le syndrome ongle-patelle entraîne une IRT dans environ 15 % des cas . L’atteinte des ongles des doigts est plus fréquente que celle des ongles des orteils et est plus importante au niveau du pouce de la main et du 5e orteil du pied. Les ongles sont dysplasiques ; ils sont souvent petits et étroits et peuvent être déprimés, épaissis, décolorés ou dédoublés.

La neurofibromatose peut provoquer une insuffisance rénale due à une sténose, un infarctus et un anévrisme de l’artère rénale . Les manifestations cutanées comprennent des taches de rousseur axillaires, des macules café au lait (macules plates et hyperpigmentées), des neurofibromes cutanés et des neurofibromes plexiformes. La plupart des patients se plaignent de prurit.

La néoplasie endocrinienne multiple 2B est une maladie génétique rare caractérisée par un phéochromocytome, un carcinome médullaire de la thyroïde et des neurinomes. Une insuffisance rénale peut survenir en raison d’une malformation rénale ou d’une hypertension. Les anomalies du squelette peuvent inclure une cyphoscoliose ou une lordose, une laxité articulaire et un habitus marfanoïde. Un aspect facial caractéristique se développe en raison de névromes muqueux.

Complications

Les patients atteints d’IRT peuvent également développer des lésions cutanées dues à la thérapie ou à des complications de la maladie rénale. Les médicaments immunosuppresseurs utilisés pour le contrôle de la maladie ou l’anti-rejet de la transplantation peuvent prédisposer les patients à des infections cutanées et systémiques. Le carcinome épidermoïde est plus fréquent chez les patients transplantés rénaux que dans la population générale en raison de la réduction de l’immunité à médiation cellulaire induite par les médicaments et peut toucher plus de 50 % des patients (figure 5).

Des tumeurs malignes telles que le sarcome de Kaposi, le carcinome basocellulaire et le mélanome sont également plus fréquentes chez les personnes transplantées. Les troubles de la calcification, comme la calciphylaxie, peuvent être reconnus facilement à l’examen de la peau. Dans le cas de la calciphylaxie, les patients peuvent présenter un livedo reticularis, un purpura ou des nodules indurés avant qu’une ulcération douloureuse et une nécrose de la peau ne se produisent. Le diagnostic de dermopathie fibrosante néphrogénique peut être suspecté chez un patient présentant un épaississement de la peau et une coloration bronze. Un examen régulier de la peau peut permettre une intervention précoce de ces troubles et d’autres.

Conclusion

L’atteinte cutanée est fréquente dans de nombreux troubles rénaux. Un examen minutieux de la peau chez les patients souffrant d’insuffisance rénale peut constituer une aide précieuse pour le diagnostic et le suivi du traitement. Il est essentiel de se familiariser avec les signes cutanés des maladies systémiques, qui peuvent provoquer une insuffisance rénale et les complications dermatologiques possibles de l’IRT et du traitement de l’insuffisance rénale pour maximiser le diagnostic précoce et l’utilisation appropriée des ressources.

Déclaration de divulgation

Le Dr Karen M. Van de Velde-Kossmann n’a aucun conflit d’intérêts à divulguer.