Espérance de vie des patients atteints d’un épanchement pleural malin traité par pleurodèse au talc par thoracoscopie vidéo-assistée.thoracoscopique vidéo-assistée de pleurodèse au talc

Abstract

L’objectif de la présente étude était d’analyser les complications postopératoires et la survie après une pleurodèse au talc vidéo-assistée par thoracoscopie (VATS) pour un épanchement pleural malin. Tous les patients présentant un épanchement pleural malin morphologiquement prouvé et ayant subi une pleurodèse au talc par VATS entre novembre 1995 et novembre 2002 ont été inclus dans l’analyse rétrospective. La VATS a été réalisée sous anesthésie générale et 5 g de talc sans amiante ont été insufflés dans la cavité pleurale. Un drainage pleural postopératoire a été utilisé jusqu’à ce que le débit liquidien soit inférieur à 100 ml/24 h. Quatre-vingt-dix-huit patients (28 hommes et 70 femmes) d’un âge moyen de 59,6 ans (intervalle 18-82) ont été inclus. Treize patients présentaient un épanchement pleural bilatéral. Les sites de cancer primaire les plus fréquents étaient le poumon (30 cas), le sein (25) et l’ovaire (11). La durée moyenne de l’opération était de 46 (intervalle 10-120) min. La durée médiane du drainage postopératoire était de 3 (plage 1-20) jours et l’hospitalisation postopératoire de 7 (plage 3-70) jours. Vingt-huit patients ont eu des complications postopératoires (fièvre dans 17 cas). Dans sept cas, la pleurodèse a été inefficace. La survie médiane était de 8,4 mois. La survie à 6, 12 et 24 mois était respectivement de 58 % (IC 95 %), 39 % et 20 %. Les données de survie après pleurodèse VATS au talc plaident en faveur de l’utilisation de cette méthode de traitement invasive malgré le stade avancé du cancer.

Introduction

Les patients atteints de métastases pleurales développent souvent un épanchement pleural malin nécessitant une thoracentèse en série, un drainage par tube thoracique, une dérivation pleuropéritonéale ou une pleurodèse. L’objectif de ces méthodes de traitement est d’améliorer la qualité de vie des patients en réduisant les symptômes, principalement la dyspnée, causés par l’épanchement.

Une pleurodèse efficace élimine le besoin de visites multiples à l’hôpital pour l’élimination du liquide pleural par thoracentèse. Selon des rapports antérieurs, l’insufflation thoracoscopique de talc donne un excellent résultat à long terme chez jusqu’à 92,7% des patients souffrant d’épanchements pleuraux malins . On peut supposer que la survie est courte chez les patients atteints d’un cancer avancé, mais la majorité des études ne traitent que des résultats précoces de la pleurodèse au talc, alors que la survie à long terme n’est pas rapportée. De plus, les cas de mortalité précoce sont généralement exclus de l’analyse et les patients restants ne sont suivis que pendant quelques mois. En raison du cancer avancé chez ces patients, le suivi complet est problématique et, par conséquent, la survie globale des patients après une pleurodèse au talc pour un épanchement pleural malin n’est pas bien documentée.

La pleurodèse au talc est généralement réalisée sous anesthésie générale et nécessite un drainage postopératoire et une hospitalisation. Ce type de traitement invasif peut en soi entraîner une certaine morbidité et mortalité. En raison des résultats bien documentés de la pleurodèse au talc, nous n’avons pas analysé l’effet à long terme de la pleurodèse parmi nos patients, mais nous avons visé une étude pour analyser la morbidité, la mortalité et la survie à l’hôpital des patients qui ont subi une pleurodèse au talc par vidéo-assistance thoracoscopique (VATS) pour un épanchement pleural malin.

Matériels et méthodes

Tous les patients ayant subi une pleurodèse de talc par VATS pour le traitement d’un épanchement pleural malin depuis l’introduction de la VATS dans les cliniques universitaires de Tartu de novembre 1995 à novembre 2002 ont été inclus dans cette étude rétrospective. La pleurodèse au talc par VATS était la méthode de pleurodèse préférée dans notre institution et était utilisée dans tous les cas où un patient avait un épanchement pleural récurrent causant des symptômes respiratoires (principalement la dyspnée) et où l’état général du patient permettait une opération sous anesthésie générale. Le drainage pleural préopératoire n’était pas systématiquement utilisé pour évaluer la capacité de réexpansion des poumons.

Dans tous les cas, la pleurodèse VATS au talc a été réalisée sous anesthésie générale avec une ventilation à poumon unique. Le patient a été placé en position de décubitus latéral. Dans la plupart des cas, deux orifices de 5 ou 10 mm de diamètre ont été utilisés. Le liquide pleural a été évacué et une adhésiolyse a été réalisée si nécessaire pour obtenir une meilleure réexpansion pulmonaire. Dans la majorité des cas, sauf lorsque le diagnostic avait été établi en préopératoire, une biopsie pleurale a été réalisée pour confirmer le diagnostic morphologique. Sous vision directe par thoracoscopie, 5 g de talc sans amiante ont été insufflés dans la cavité pleurale à l’aide d’un insufflateur manuel pour obtenir une répartition uniforme du talc. A la fin de l’opération, un ou deux drains pleuraux ont été laissés en place.

Les tubes thoraciques ont été connectés à une aspiration -20 cm H2O. Le volume de liquide pleural évacué était enregistré quotidiennement et les tubes thoraciques étaient retirés lorsque la production de liquide était inférieure à 100 ml/24 h. En cas de production prolongée de liquide pleural postopératoire, nous avons répété la pleurodèse avec de la bouillie de talc. Une suspension de 5 g de talc dans 100 ml de NaCl 0,9% a été administrée par voie intrapleurale via un tube thoracique, qui est resté clampé pendant 3 h. Le tube a été retiré en fonction du débit liquidien.

Un jour après le retrait du tube thoracique, une radiographie pulmonaire a été réalisée. Les patients sont sortis en cas d’épanchement pleural résiduel minime ou nul et d’état général permettant des soins ambulatoires.

Les données de survie ont été obtenues auprès du registre de la population.

2.1. Statistiques

Des estimations de Kaplan-Meier pour évaluer les courbes de survie ont été produites. Le test du log-rank a été appliqué pour tester l’effet de la morphologie et de l’âge sur la courbe de survie.

Résultats

Pendant la période d’étude, 101 pleurodèses de talc par VATS ont été réalisées pour 98 patients (28 hommes et 70 femmes), avec un âge moyen de 59,6 (fourchette 18-82) ans. Treize (13,3 %) patients présentaient un épanchement pleural bilatéral. Dans 10 cas, une pleurodèse bilatérale simultanée a été réalisée et elle a été désignée comme une seule opération dans la suite de l’analyse. Dans trois cas, des opérations séquentielles ont été réalisées après 4, 8 et 12 mois. En plus des 13 patients présentant des épanchements bilatéraux, 53 patients présentaient des épanchements du côté droit et 32 du côté gauche.

La durée moyenne de l’opération était de 46 (intervalle 10-120) min. Des biopsies pleurales pariétales ont été réalisées dans 75 cas. Les sites de cancer primaire les plus fréquents étaient le poumon (30 cas), le sein (25 cas) et les ovaires (11 cas). Chez les femmes, le cancer du sein, et chez les hommes, le cancer du poumon, étaient la cause la plus fréquente de métastases pleurales. Dans 8 cas, un adénocarcinome d’origine inconnue et dans 7 cas un mésothéliome pleural malin avaient provoqué l’épanchement pleural. Les autres cancers primaires étaient représentés moins fréquemment (tableau 1 ).

La durée médiane du drainage pleural postopératoire était de 3 (intervalle 1-20) jours. La durée médiane de l’hospitalisation postopératoire était de 7 (plage 3-70) jours, qui a diminué de manière significative au fil des ans. La durée médiane d’hospitalisation était de 9 jours dans la première moitié de l’étude et de 5 jours dans la seconde (P=0,0004).

Six patients atteints de malignité avancée sont décédés en postopératoire à l’hôpital. Dans cinq cas, des métastases à distance dans d’autres localisations (en plus de la plèvre) étaient présentes. Chez un patient, un lymphome très avancé, couvrant la plèvre viscérale et pariétale et provoquant des épanchements pleuraux massifs a été la cause du décès.

Après 101 opérations VATS, 28 patients ont connu un total de 33 complications postopératoires. La complication la plus fréquente était la fièvre – dans 17 cas. Trois patients ont développé des problèmes respiratoires postopératoires, dont un SDRA. Les autres complications sont énumérées dans le tableau 2 . Dans quatre cas, la pleurodèse a été considérée comme inefficace, en raison d’une cavité résiduelle, et dans trois autres cas, en raison d’un écoulement permanent de liquide par le tube thoracique. Pour ces patients (deux avec un cancer du sein métastatique et un avec un mésothéliome), une bouillie de talc a été administrée par le tube thoracique dans un cas après 7 jours et dans deux cas 8 jours après l’opération avec un excellent résultat final chez tous les patients.

Des données de survie étaient disponibles pour tous les patients sauf un. Au moment de l’analyse, 16 patients étaient encore en vie. La survie postopératoire médiane était de 8,4 mois (Fig. 1 ). La survie à six mois était de 58 % (IC 95 % : 0,47-0,67), la survie à 12 mois de 39 % (0,29-0,49), la survie à 18 mois de 25 % (0,17-0,35) et la survie à 24 mois de 20 % (0,12-0,29).

Aucune différence statistique de survie n’a été observée en comparant des patients d’âge (P=0,46) ou de morphologie différents (Fig. 2 ). La survie médiane des patients atteints d’un cancer du poumon métastatique était de 9,1 mois, celle des patients atteints d’un cancer du sein de 7,7 mois, celle des patients atteints d’un cancer de l’ovaire de 3,3 mois et celle des autres cancers combinés de 10 mois (P=0,7).

Discussion

Presque tous les cancers peuvent provoquer des métastases pleurales à distance, qui, au cours de la maladie, peuvent entraîner le développement d’un épanchement pleural malin. Comme dans plusieurs études précédentes, nous avons observé que le cancer du poumon primaire était la cause la plus fréquente d’épanchement pleural malin. La deuxième cause était le cancer du sein, qui est le cancer le plus fréquent chez les femmes en Estonie. Étonnamment, le deuxième cancer le plus fréquent chez les femmes causant des métastases pleurales était le cancer du poumon, bien qu’en général, le cancer du poumon se classait au 7e-8e rang des cancers chez les femmes pendant ces années en Estonie.

La présence d’un épanchement pleural malin élimine la possibilité d’un traitement radical du cancer, mais les soins palliatifs jouent un rôle important pour ces patients. La pleurodèse chimique est l’une des options pour éviter le développement d’épanchements pleuraux récurrents et ainsi pallier les symptômes. Le talc semble être l’agent le plus largement utilisé, sous forme de bouillie ou de poudre, insufflé dans la cavité pleurale lors d’une thoracoscopie ou d’un VATS. La VATS permet une distribution uniforme du talc dans la cavité pleurale sous vision directe, ce qui devrait améliorer la qualité de la pleurodèse. Un autre avantage est la possibilité de réaliser des biopsies pleurales.

D’excellents résultats à long terme de la pleurodèse ont été rapportés après l’utilisation du talc – taux de réussite de 82,1-92,7 . Il existe une controverse quant à savoir si la bouillie de talc peut obtenir des résultats similaires à l’insufflation de talc. Dans deux études randomisées, des résultats égaux pour les deux méthodes ont été rapportés, cependant, dans les expérimentations animales, l’insufflation de talc a donné une pleurodèse significativement meilleure que le slurry. L’enquête auprès des médecins anglophones a rapporté de meilleurs résultats pour l’insufflation de talc par rapport à d’autres méthodes de pleurodèse .

Des complications sont survenues chez 28% de nos patients. Comme précédemment rapporté dans la littérature, la fièvre était l’effet indésirable le plus fréquent de la pleurodèse au talc . Nous avons observé trois cas d’insuffisance respiratoire dont un cas de SDRA. Le SDRA est l’une des complications les plus graves de l’utilisation intrapleurale du talc, avec une incidence rapportée comprise entre 1,3 % et 9 %. Cependant, de grandes études sur l’utilisation du talc n’ont révélé aucun cas de SDRA. L’administration de plus de 5 g de talc a été suggérée comme un facteur de risque pour le développement du SDRA.

La pleurodèse avec un agent chimique induit une inflammation pleurale et la production de liquide pleural, donc le drainage pleural postopératoire semble être obligatoire pour évacuer le liquide et obtenir la meilleure approximation des surfaces pleurales. Dans une étude récente, une pleurodèse rapide pendant moins de 24 heures d’hospitalisation avec seulement 2 heures de drainage par aspiration a été proposée, mais dans cette étude, l’épanchement est réapparu plus fréquemment que dans les études précédentes. Il a également été démontré dans des expériences animales que la pleurodèse est plus efficace avec un drainage pleural .

Dans notre étude, la durée médiane du drainage pleural postopératoire était de 3 jours. Auparavant, un drainage pleural de 5,3±0,2 jours a été rapporté après une pleurodèse thoracoscopique au talc, où dans 6,1% des cas, la durée du drainage dépassait 7 jours . Dans notre étude, un écoulement prolongé de liquide pleural et donc un drainage pleural prolongé pendant plus de 7 jours a été observé chez 12% des patients.

Pour 13 patients, une pleurodèse bilatérale au talc a été réalisée, et dans 10 des cas, la pleurodèse a été réalisée en une seule opération pendant la même anesthésie. Bien que, par crainte de plus de complications, il ait été suggéré de ne pas effectuer de pleurodèse bilatérale simultanée, nous avons observé une morbidité et une mortalité similaires après une pleurodèse bilatérale uni ou simultanée.

La survie médiane après une pleurodèse de talc par VATS chez nos patients était de 8,4 mois, ce qui dépasse la survie médiane de 3,3 mois récemment rapportée dans une étude avec une population de patients similaire . Dans l’une des études précédentes, une survie médiane de 6,4 mois a été rapportée pour les patients ayant subi une pleurodèse de talc par thoracoscopie. Une meilleure survie a été observée chez les patients qui ont répondu à la pleurodèse – 7,6 mois contre 2,6 mois pour les non-répondants.

Burrows et al. ont étudié prospectivement les facteurs pronostiques tels que le pH du liquide pleural, le glucose, l’étendue de la carcinomatose pleurale et le statut de performance de Karnofski. Le seul facteur prédictif qui a atteint une signification statistique était le score de Karnofski, aucune autre variable n’a été corrélée avec la survie. Heffner et al. ont résumé les données des séries précédemment publiées et ont constaté que seul le pH du liquide pleural a une valeur prédictive modeste pour l’efficacité de la pleurodèse et la survie . Les patients dont le pH du liquide pleural était ≤7,28 avaient une survie significativement plus courte par rapport aux patients dont le pH du liquide pleural était plus élevé. Cependant, les auteurs concluent que malgré la corrélation, le pH a une précision prédictive insuffisante pour une utilisation clinique afin d’identifier les patients, qui ne devraient pas subir de pleurodèse, en raison d’une faible survie à court terme .

Dans notre étude, nous avons analysé la survie de divers cancers primaires séparément, mais nous n’avons pas trouvé de différence statistique (Fig. 2). Des résultats controversés concernant l’effet de l’étendue de la carcinomatose pleurale sur la survie ont également été rapportés. Une corrélation étroite (inverse) entre la survie et la propagation des lésions tumorales observées pendant la thoracoscopie a été démontrée, cependant, dans la mise à jour suivante de la série, une corrélation similaire n’a pas été trouvée.

Nous avons eu six décès post-opératoires. Dans tous les cas, des métastases à distance, outre la plèvre, étaient présentes. En raison de la nature rétrospective de l’étude, nous n’avons pas été en mesure de déterminer l’état de performance de tous nos patients. On peut néanmoins supposer que les patients présentant des métastases à plusieurs endroits ont un état de performance moins bon. Selon nos données, les sites métastatiques multiples semblent être un facteur de risque de décès après une pleurodèse au talc.

Bien que plusieurs études antérieures aient tenté de déterminer différents facteurs pronostiques de la pleurodèse et de la survie des patients présentant un épanchement pleural malin, aucune conclusion définitive ne peut être tirée à l’heure actuelle. Néanmoins, même les patients ayant une espérance de vie plus courte et une probabilité plus élevée d’échec de la pleurodèse ont besoin d’une prise en charge de leur épanchement pleural récurrent pour améliorer leur qualité de vie. D’après nos résultats, les patients présentant des sites multiples de métastases nécessitent un traitement moins invasif en raison du risque élevé de mortalité post-opératoire après une pleurodèse au talc. Dans d’autres cas, après une sélection appropriée des patients, une survie raisonnable peut être attendue après une pleurodèse de talc par VATS.