Embolie pulmonaire massive

Le principal critère pour caractériser l’embolie pulmonaire (EP) aiguë comme massive est l’hypotension artérielle systémique.1,2 L’EP massive est rare, et par conséquent, aucun médecin ou hôpital ne peut se fier à son expérience individuelle pour déterminer la prise en charge optimale. Malgré l’anticoagulation, le taux de mortalité double chez les patients souffrant d’une EP submassive avec une pression artérielle systémique préservée et un dysfonctionnement du ventricule droit.3 Le taux de mortalité est encore plus élevé chez les patients qui présentent une hypotension profonde due à une EP massive.4 Néanmoins, il n’existe qu’un seul essai contrôlé randomisé de la thrombolyse chez les patients souffrant d’une EP massive, avec un total de 8 patients inscrits.5 Le traitement pharmacologique agressif avec thrombolyse est approuvé par la Food and Drug Administration et semble bénéfique à première vue, mais cette hypothèse nécessite une évaluation plus approfondie. Nous avons donc étudié les 108 patients présentant une EP massive dans le registre international coopératif des embolies pulmonaires (ICOPER).6 Nous avons cherché à savoir si ces patients avaient reçu une thrombolyse ou le placement d’un filtre de la veine cave inférieure (IVC) en plus de l’anticoagulation.

Méthodes

ICOPER a enrôlé 2454 patients consécutifs avec une EP aiguë provenant de 52 institutions dans 7 pays, de janvier 1995 à novembre 1996.6 Dans la présente analyse, nous avons évalué 2392 patients avec une EP aiguë et une pression artérielle systolique connue à la présentation. Cent huit (4,5 %) avaient une EP massive, définie par une pression artérielle systolique <90 mm Hg, et 2284 (95,5 %) avaient une EP non massive avec une pression artérielle systolique ≥90 mm Hg. Les 62 patients restants ont été exclus en raison d’une pression artérielle systolique inconnue à la présentation.

Les critères d’inclusion pour ICOPER étaient une EP aiguë diagnostiquée par le médecin traitant dans les 31 jours suivant l’apparition des symptômes ou une EP majeure découverte pour la première fois par autopsie. Il n’y avait pas de critères d’exclusion. Le diagnostic d’EP était accepté sans examen indépendant s’il était confirmé par une scintigraphie pulmonaire à haute probabilité, une angiographie pulmonaire, une échographie veineuse des veines de la jambe en présence d’une forte suspicion clinique d’EP, ou une autopsie. Le diagnostic de thrombose veineuse profonde concomitante était accepté lorsqu’il était objectivement confirmé par une phlébographie ou une échographie veineuse. L’échocardiographie était recommandée mais non obligatoire dans ICOPER, et les examens échocardiographiques n’étaient pas évalués de manière centralisée. L’hypokinésie du ventricule droit était définie comme une hypokinésie systolique modérée ou sévère de la paroi libre du ventricule droit par une évaluation qualitative. La fraction d’éjection du ventricule gauche a été obtenue à partir de l’échocardiographie de référence. L’ICOPER n’a pas émis de directives pour la prise en charge des patients enregistrés. L’administration d’une anticoagulation ou d’une thrombolyse et le recours à l’embolectomie et à la pose de filtres IVC étaient entièrement décidés par les médecins du site. Les enquêteurs du site ont effectué un suivi à 90 jours par entretien téléphonique, et le suivi a été effectué chez 2343 (98%) des 2392 patients inclus dans cette analyse. Les formulaires de rapport de cas complétés ont été envoyés et analysés par le Centre de coordination des données, CINECA, Bologne, Italie. L’approbation du comité d’éthique institutionnel a été obtenue auprès des hôpitaux participants.

Nous avons utilisé le test de Mann-Whitney pour les comparaisons de variables continues entre les patients atteints d’EP massive et non massive et le test χ2 ou le test exact de Fisher pour les comparaisons de variables nominales. Ces tests ont également été utilisés pour explorer les différences entre les patients atteints d’EP massive qui ont reçu ou non une thrombolyse intraveineuse systémique. L’estimateur de Kaplan-Meier et le test log-rank ont été utilisés pour estimer la probabilité cumulative de décès global et cardiovasculaire à 90 jours dans les groupes. La mortalité cardiovasculaire a été définie comme le décès par EP, infarctus aigu du myocarde, accident vasculaire cérébral ou mort cardiaque subite. Le modèle de risque proportionnel de Cox a été utilisé pour calculer le rapport de risque (HR) univarié des variables cliniques pour prédire la mortalité à 90 jours dans les groupes définis. Toutes les valeurs de probabilité rapportées sont 2 tailed.

Résultats

Comparaison des patients présentant une EP massive et non massive

L’âge (64±17 ans contre 62±17 ans) et le sexe (41% contre 45% d’hommes) étaient similaires chez les patients présentant une EP massive et non massive, respectivement (tableau 1). L’EP a été diagnostiquée pour la première fois à l’autopsie chez 16 (15 %) des patients présentant une EP massive et chez 29 (1 %) des patients présentant une EP non massive (P<0,001). Parmi les 1096 patients qui ont subi une échocardiographie de référence dans les 24 heures suivant le diagnostic d’EP, une hypokinésie ventriculaire droite était présente chez 62 % des patients atteints d’EP massive contre 39 % des patients atteints d’EP non massive. Les thrombi du cœur droit étaient plus souvent trouvés chez les patients atteints d’EP massive (10 % contre 4 %). Les patients atteints d’EP massive présentaient plus souvent une insuffisance cardiaque congestive (22 % contre 10 %), une fraction d’éjection ventriculaire gauche réduite à <40 % (15 % contre 6 %) et un dysfonctionnement rénal (15 % contre 5 %). Les taux de cancer étaient similaires dans les deux groupes (21 % contre 22 %). Une thrombose veineuse profonde concomitante a été moins souvent diagnostiquée chez les patients présentant une EP massive (32% contre 50%).

Les taux de mortalité à 90 jours étaient de 52,4 % (IC 95 %, 43,3 % à 62,1 %) et de 14,7 % (IC 95 %, 13,3 % à 16,2 %) chez les patients présentant une EP massive et non massive, respectivement (figure 1). L’EP a été la cause du décès chez 62,5 % des patients présentant une EP massive et chez 34,0 % des patients présentant une EP non massive (tableau 2). Des complications hémorragiques à l’hôpital sont survenues chez 17,6 % contre 9,7 %, et une EP récurrente a été détectée dans les 90 jours chez 12,6 % et 7,6 %, respectivement, des patients présentant une EP massive par rapport à ceux présentant une EP non massive (P<0,001).

Traitements adjuvants

La thrombolyse, l’embolectomie chirurgicale ou l’embolectomie percutanée par cathéter ont été retenues chez 73 patients (68%). La thrombolyse a été administrée chez 33 patients, l’embolectomie chirurgicale chez 3 et l’embolectomie par cathéter chez 1. L’âge (64±13 ans contre 64±19 ans) et le sexe (39% contre 41% d’hommes) étaient similaires entre les patients qui ont reçu ou non une thrombolyse, respectivement (tableau 3). Parmi les 61 patients qui ont subi une échocardiographie de base, l’hypokinésie du ventricule droit était plus fréquente (85 %) chez ceux qui ont reçu une thrombolyse que dans le groupe sans thrombolyse (44 %) (P=0,001). Chez les patients ayant reçu une thrombolyse, le cancer était moins souvent présent (6 % contre 28 %), et une thrombose veineuse profonde antérieure (38 % contre 6 %) ou une EP antérieure (13 % contre aucune) était plus souvent présente.

Le traitement thrombolytique n’a pas réduit la mortalité à 90 jours (HR, 0,79 ; IC 95 %, 0,44 à 1,43 ; P=0,44). Les taux de mortalité à 90 jours étaient de 46,3 % (IC 95 %, 31,0 % à 64,8 %) chez les patients ayant reçu un traitement thrombolytique et de 55,1 % (IC 95 %, 44,3 % à 66,7 %) chez les patients sans thrombolyse (figure 2).

Les complications hémorragiques à l’hôpital sont survenues souvent dans les groupes avec et sans thrombolyse (24% et 15%), et l’EP récurrente à 90 jours était égale (12% pour les deux). L’EP récurrente était un facteur prédictif de la mortalité à 90 jours à la fois chez les patients ayant reçu un traitement thrombolytique (HR, 6,71 ; IC 95 %, 1,81 à 24,81 ; P=0,004) et chez ceux n’ayant pas reçu de traitement thrombolytique (HR, 2,39 ; IC 95 %, 1,09 à 5,21 ; P=0,029).

Les 11 patients atteints d’EP massive ayant reçu un filtre IVC étaient plus jeunes que les patients atteints d’EP massive n’ayant pas reçu de filtre IVC (tableau 4). Aucun des patients ayant reçu un filtre IVC n’a développé d’EP récurrente dans les 90 jours, et 10 (90,9%) ont survécu à 90 jours (Figure 3). En revanche, 13 des 97 patients sans filtre IVC (13,4 %) ont développé une EP récurrente dans les 90 jours et 55 (56,7 %) des 97 patients ont survécu à 90 jours. Les filtres IVC ont été associés à une réduction de la mortalité à 90 jours (HR, 0,12 ; IC 95 %, 0,02 à 0,85 ; P=0,002).

Chez les patients présentant une EP non massive, les taux de survie à 90 jours étaient de 79,3 % (IC 95 %, 74,3 % à 84,1 %) chez les patients avec thrombolyse et de 86,1 % (IC 95 %, 84,5 % à 87,5 %) chez les patients sans thrombolyse (HR, 1.56 ; IC à 95 %, 1,16 à 2,10 ; P=0,003) ; les taux de survie à 90 jours étaient de 79,1 % (IC à 95 %, 73,2 % à 83,9 %) chez les patients avec un filtre IVC et de 86,0 % (IC à 95 %, 84,5 % à 87,5 %) chez ceux sans filtre IVC (HR, 1,50 ; IC à 95 %, 1,10 à 2,04 ; P=0,009).

Discussion

Nous avons constaté que certaines comorbidités étaient associées à l’EP massive plutôt que non massive : insuffisance cardiaque congestive, dysfonctionnement rénal et fraction d’éjection systolique ventriculaire gauche réduite. Un tiers des patients souffrant d’EP massive n’avaient pas d’hypokinésie du ventricule droit échocardiographique ; au moins chez certains de ces patients, les comorbidités cardiopulmonaires peuvent avoir été la cause principale de l’instabilité hémodynamique. L’EP massive était associée plus souvent à des thrombi au niveau du cœur droit (10 %) que l’EP non massive (4 %). Ce résultat est important car la mise en évidence échocardiographique de thrombi au niveau du cœur droit dans le cadre d’une EP massive peut modifier le plan de traitement, de la thrombolyse à l’embolectomie chirurgicale.

Depuis la conclusion d’ICOPER, le scanner thoracique a pratiquement remplacé la scintigraphie pulmonaire pour le diagnostic de l’EP dans la plupart des hôpitaux,7 ce qui permet un diagnostic plus rapide et plus précis. Le diagnostic rapide d’une EP massive est crucial pour initier un traitement pouvant sauver la vie. Le scanner thoracique n’est pas seulement utile pour diagnostiquer l’EP et évaluer le poids des caillots, mais il permet également d’identifier les patients présentant une hypertrophie du ventricule droit qui ont un risque accru de décès précoce.8,9

Nous avons été surpris de constater que deux tiers des patients présentant une EP massive n’ont reçu aucun traitement d’appoint tel qu’une thrombolyse ou une embolectomie. Malheureusement, nous n’avons pas pu explorer les raisons de l’abstention de la thrombolyse ou de l’embolectomie. Les 15 % d’EP massives manquées ne peuvent expliquer que partiellement l’omission de la thérapie. Par conséquent, il reste hypothétique que la thrombolyse ou l’embolectomie ait été activement retenue ou simplement non envisagée. Il est probable que ni l’embolectomie chirurgicale ni la thrombectomie percutanée par cathéter n’étaient disponibles dans la plupart des hôpitaux participants. Cependant, cela n’explique pas l’omission de la thrombolyse.

A première vue, il semblait surprenant et contre-intuitif que la thrombolyse n’améliore pas la survie. Le fait que les patients thrombolysés présentaient plus fréquemment que les patients non thrombolysés une hypokinésie ventriculaire droite soulève la possibilité que ces patients présentaient une EP plus sévère. Cependant, chez certains patients, la thrombolyse était probablement contre-indiquée en raison de comorbidités graves malgré une EP massive. Comme la plupart des décès après thrombolyse sont survenus dans les premiers jours, nous supposons que beaucoup de ces patients ont subi un choc cardiogénique irréversible et une défaillance multisystémique due à une hypotension artérielle systémique prolongée et que la thrombolyse a été administrée trop tard. Nous reconnaissons qu’aucune conclusion définitive sur l’efficacité de la thrombolyse dans l’EP massive ne peut être tirée de l’étude ICOPER car (1) les patients avec et sans thrombolyse peuvent ne pas avoir été comparables en raison de la conception non randomisée et (2) le nombre relativement faible de patients a donné des IC larges des estimations de la mortalité.

Les patients en état de choc en raison d’un infarctus du myocarde aigu ont de mauvais résultats avec la thrombolyse seule. Pour maximiser les chances de survie, ils ont généralement besoin d’une intervention mécanique avec l’insertion d’une pompe à ballonnet intra-aortique suivie d’une intervention coronarienne percutanée ou d’un pontage aorto-coronarien.10,11 Par analogie, la thrombolyse seule pourrait échouer à sauver une proportion substantielle de patients souffrant d’une EP massive, même si la Food and Drug Administration a approuvé la thrombolyse pour l’EP massive. Leur survie peut dépendre d’un transfert rapide vers un centre vasculaire spécialisé, compétent en embolectomie chirurgicale ou par cathéter. Cette stratégie d’orientation rapide vers des hôpitaux spécialisés est souvent utilisée pour la prise en charge des patients souffrant d’infarctus aigu du myocarde ou de traumatismes compliqués.

Avec un programme multidisciplinaire de prise en charge de l’EP étroitement coordonné, la survie à un an après embolectomie chirurgicale peut atteindre 86 %.12 Chez 35 (74 %) des 47 patients souffrant d’EP massive au Brigham and Women’s Hospital, l’embolectomie chirurgicale a été réalisée avant le développement d’un choc cardiogénique décompensé.13 La thrombectomie par cathéter est particulièrement utile en présence d’un risque hémorragique accru ou si l’embolectomie chirurgicale n’est pas disponible ou réalisable.1 Depuis l’introduction de nouveaux dispositifs de thrombectomie interventionnelle percutanée, tels que le dispositif de thrombectomie par cathéter Aspirex PE (Straub Medical)14 ou le dispositif Angiojet Xpeedior (Possis)15, le spectre des approches interventionnelles pour traiter l’EP massive s’est élargi. La Food and Drug Administration a attribué le statut de dispositif à usage humanitaire au dispositif de cathéter Aspirex PE pour traiter les patients atteints d’EP massive chez qui la thrombolyse est contre-indiquée.

Dans les patients ICOPER atteints d’EP massive, les filtres IVC ont semblé réduire les EP récurrentes et la mortalité à 90 jours. Ces résultats doivent être interprétés avec prudence en raison du faible pourcentage de patients (10 %) qui ont reçu un filtre IVC. Bien que nous n’ayons trouvé aucune différence en termes de comorbidités, à l’exception d’un âge plus jeune, chez les patients ayant reçu un filtre IVC, un biais de sélection est probable et rend difficile la comparaison entre les résultats des patients avec et sans filtre. On a constaté que la pose d’un filtre IVC réduisait l’EP récurrente mais pas la mortalité chez les patients présentant une EP non massive.16 D’autres études doivent être menées avant de formuler une recommandation définitive. Depuis la conclusion d’ICOPER, l’utilisation de filtres IVC chez les patients atteints de thromboembolie veineuse a considérablement augmenté.17

En conclusion, les principaux résultats de cette analyse ICOPER de l’EP massive sont que (1) la thrombolyse ou l’embolectomie a été retenue chez deux tiers des patients et (2) la thrombolyse ne semble pas réduire la mortalité. Ces résultats impliquent la nécessité d’une meilleure collaboration multidisciplinaire pour optimiser la prise en charge hospitalière des patients atteints d’EP massive aiguë, impliquant des spécialistes de la médecine vasculaire, des spécialistes des soins intensifs ou de la médecine d’urgence, des cardiologues/radiologues interventionnels et des chirurgiens cardiovasculaires.

Notes de bas de page