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L’espace pleural contient normalement entre 7 et 14 ml de liquide . Un épanchement s’accumule dans l’espace pleural chaque fois que le taux de formation du liquide dépasse le taux d’élimination du liquide. Cela peut se produire soit en raison d’un gradient de pression hydrostatique net élevé (transsudation), soit en raison d’une perméabilité accrue des vaisseaux pleuraux (exsudation). Les épanchements pleuraux peuvent également être causés par une résorption retardée (lymphadénopathie, radiothérapie). Une thoracentèse diagnostique est effectuée pour déterminer la cause spécifique d’un épanchement pleural et fournit des mesures biochimiques (par exemple, protéines et LDH) qui aident à séparer les épanchements en transsudats et exsudats. D’autres analyses telles que la cytologie et les cultures peuvent aider à établir la cause spécifique de l’épanchement. Bien que la thoracentèse soit considérée comme une procédure relativement sûre, elle est associée à des risques tels que le pneumothorax et présente plusieurs contre-indications comme la coagulopathie . Trouver une technique non invasive efficace pour aider à caractériser les épanchements pleuraux est un défi et serait bénéfique pour de nombreux patients. Néanmoins, notre étude a révélé que l’atténuation du liquide pleural sur le scanner thoracique n’avait aucun rôle significatif dans la caractérisation des épanchements pleuraux en tant qu’exsudats ou transsudats ou dans l’aide à la différenciation d’un épanchement parapneumonique compliqué nécessitant l’insertion d’un tube thoracique d’un épanchement parapneumonique normal. Dans notre étude, les valeurs moyennes d’atténuation tomodensitométrique étaient presque identiques pour les deux types d’épanchement. Nous avons constaté un chevauchement considérable des valeurs, la majorité des épanchements se situant dans la plage 0-13 UH (64 %). D’autres caractéristiques TDM supplémentaires de l’épanchement pleural, telles que la localisation, les nodules pleuraux et l’épaississement pleural, n’ont pas permis de prédire avec précision la présence de transsudats ou d’exsudats dans notre étude.
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Fig. 4 -Tomodensitométrie axiale améliorée par contraste du thorax d’une femme de 80 ans souffrant d’insuffisance cardiaque congestive, montrant un épanchement pleural localisé bilatéral. La mesure de la densité tomodensitométrique de l’épanchement droit (cercle) de 691 mm2 était de 14,5 UH avec un écart-type de 19,8. Le fluide s’est avéré être un transsudat lors de la thoracentèse.
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Avant cette étude, nous nous attendions à voir une atténuation accrue dans les exsudats car le fluide exsudatif contient généralement des niveaux élevés de protéines, de LDH et de bilirubine, qui peuvent tous potentiellement montrer une atténuation accrue sur un scanner. Une seule étude clinique a été publiée sur la caractérisation des épanchements pleuraux à l’aide de l’atténuation CT. Nandalur et al. ont examiné 145 patients et ont constaté que l’atténuation moyenne des exsudats était de 17,1 UH, contre une atténuation moyenne de 12,5 UH pour les transsudats. Une relation positive modeste mais significative entre les unités Hounsfield moyennes et les protéines pleurales et la LDH a également été trouvée. Les auteurs ont conclu que la précision globale de l’atténuation CT était modérée, avec une valeur seuil optimale de 13,4 HU qui a montré une spécificité de 71% et une sensibilité de 83% pour différencier les transsudats des exsudats.
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Fig. 5 – La tomodensitométrie sans renforcement du thorax chez une femme de 69 ans souffrant d’insuffisance cardiaque congestive montre un épanchement pleural du côté droit avec un épaississement pleural marqué et nodulaire (flèches blanches). La densité tomodensitométrique de l’épanchement de 330 m2 (cercle) était de 11,3 UH avec un écart-type de 13,7, et la thoracentèse a révélé un transsudat. Notez la dilatation de la veine cave inférieure et des veines hépatiques correspondant à une insuffisance cardiaque droite (flèche noire).
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Fig. 6 – La tomodensitométrie non améliorée du thorax d’un homme de 79 ans montre un épanchement pleural droit de densité relativement faible (8,8 UH ; écart-type, 13,3) de 2 549 mm2 (cercle). Le patient présentait un exsudat pleural secondaire à un carcinome du côlon avec métastase pleurale (flèches blanches).
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Dans notre étude, l’atténuation moyenne des exsudats était de 7,2 UH contre 10,1 UH pour les transsudats, et la précision globale pour identifier les exsudats était faible (Az = 0,582). Ainsi, la valeur d’atténuation du CT s’est avérée être un mauvais indicateur pour caractériser un épanchement. Pour augmenter la corrélation potentielle entre les résultats de la biochimie des fluides et la valeur d’atténuation de la tomodensitométrie, nous n’avons inclus dans notre étude que les patients qui avaient subi une thoracentèse et une tomodensitométrie dans les 48 heures, et non dans les 7 jours comme dans le travail de Nandalur et coll. Des données récentes montrent que le liquide pleural obtenu quelques jours après une diurèse chez des patients atteints d’ICC peut être interprété à tort comme exsudatif en utilisant les critères de Light, mais pas lorsque les échantillons sont obtenus dans les 48 heures suivant le début de la diurèse. L’effet du traitement dans l’intervalle de temps entre la thoracentèse et le CT peut également diminuer la corrélation entre les marqueurs biochimiques et les valeurs d’atténuation.
Aucun des 145 épanchements de l’étude de Nandalur et al. ne présentait une valeur d’atténuation négative. Notre étude a trouvé 13 épanchements avec une atténuation négative, qui se sont tous avérés être des exsudats. Des études précédentes ont montré une quantité significativement plus importante de cholestérol dans les exsudats par rapport aux transsudats. Hamm et al. ont constaté que le taux élevé de cholestérol pleural dans les exsudats est le résultat de la maladie sous-jacente (par exemple, une tumeur maligne, une pneumonie ou une tuberculose) plutôt que le reflet du taux de cholestérol sérique. Une explication possible de l’élévation du cholestérol pleural peut être une dégénérescence cellulaire plus importante ou une perméabilité pleurale accrue dans les exsudats par rapport aux transsudats. Des taux élevés de cholestérol peuvent également résulter d’un chylothorax, principalement dû à un traumatisme ou à un lymphome, et d’un pseudochylothorax, principalement dû à la tuberculose, à la polyarthrite rhumatoïde ou à un empyème . De plus, le tissu adipeux est connu pour donner des valeurs d’atténuation négatives. Ainsi, la concentration élevée de protéines dans les exsudats qui devrait augmenter les valeurs d’atténuation peut être contredite par le niveau élevé de cholestérol qui diminue l’atténuation.
Nous avons trouvé une relation positive faible mais significative entre les unités Hounsfield moyennes et les protéines totales pleurales (r = 0,22, p = 0,03), mais nous n’avons pas pu déterminer si nos fluides d’atténuation négative avaient des niveaux élevés de cholestérol parce que le cholestérol pleural n’a été mesuré que chez trois des 100 patients. Bien que l’étude de Nandalur et al. et la nôtre aient été menées en utilisant une méthodologie similaire, nous n’avons pas pu trouver d’explication définitive aux différentes valeurs d’atténuation entre les deux études. Une explication possible est le plus grand intervalle de temps entre la thoracentèse et le scanner dans la première étude, ce qui peut avoir renforcé l’effet du traitement sur les marqueurs biochimiques et l’atténuation du liquide pleural. Une autre explication possible est l’utilisation de scanners CT différents et de protocoles différents dans les deux études.
Peu d’études ont évalué l’efficacité de plusieurs caractéristiques CT de l’épanchement pleural pour différencier les exsudats et les transsudats. Arenas-Jiménez et al. ont examiné 211 patients et ont constaté que la présence d’un épaississement pleural, de nodules pleuraux et d’une localisation était hautement spécifique des exsudats. Sur leurs 211 patients, 75 avaient un épaississement pleural, et tous étaient des exsudats (sensibilité de 42%, spécificité de 100%). Aquino et al. ont examiné 86 patients présentant un épanchement pleural et ont trouvé 37 cas d’épaississement pleural, dont un seul chez un patient présentant des transsudats (sensibilité de 61 %, spécificité de 96 %). Waite et al. ont trouvé un épaississement pleural chez 27 des 65 patients présentant des exsudats et aucun parmi les 20 patients présentant des transsudats (sensibilité de 42%, spécificité de 100%). Wolek et al. ont étudié une série de 55 patients et ont trouvé que l’épaississement pleural était spécifique à 50% et sensible à 100% pour l’existence d’exsudats. Dans les quatre études mentionnées, un seul patient présentant un transsudat a été trouvé avec un épaississement pleural. L’explication suggérée pour ce résultat était que l’histoire de ce patient comprenait un empyème antérieur. Notre étude, d’autre part, a trouvé un épaississement pleural dans huit des 22 transudats (36%) par rapport à 46 des 78 exudats (59%).
La localisation de l’épanchement a été trouvée chez 24 des 211 patients de l’étude d’Arenas-Jiménez et al , tous chez des patients avec des exudats. Notre étude, d’autre part, a trouvé un épanchement pleural localisé dans huit des 22 transsudats (36%) par rapport à 45 des 78 exsudats (58%).
L’épaississement pleural et la localisation ont tous deux été trouvés chez plus d’un tiers des patients avec des transsudats dans notre étude. Cela contredit clairement le résultat des quatre études relativement importantes mentionnées . Une explication possible de cette différence peut être que les quatre études ont été réalisées il y a 10 ans ou plus. La qualité et la résolution des images tomodensitométriques de notre étude étaient probablement plus élevées que celles des études précédentes, ce qui augmente la sensibilité de ces résultats mais diminue leur spécificité dans la présente étude. En outre, l’épaississement pleural peut être ancien ou chronique et ne pas être lié à l’épanchement étudié lors de l’admission actuelle du patient. Nous pensons que nos résultats suggèrent que l’utilisation clinique de la localisation et de l’épaississement pleural pour une différenciation définitive entre les exsudats et les transsudats devrait être découragée.
Des nodules pleuraux ont été trouvés chez 17 patients dans l’étude d’Arenas-Jiménez et al, tous chez des patients avec des exsudats. Dans notre étude, les nodules pleuraux étaient présents dans un des 22 transsudats (5%) et dans 10 des 78 exsudats (13%). Bien que la présence d’un nodule pleural se soit avérée très spécifique, en particulier lorsque l’épanchement est causé par une tumeur maligne, la faible sensibilité de cette découverte limite son utilisation clinique.
Notre étude présente plusieurs limites. Tout d’abord, il s’agit d’une étude rétrospective, et la thoracentèse et le CT n’ont pas été effectués en même temps chez la plupart de nos patients. Comme mentionné, la diurèse peut modifier les biochimies pleurales . Ainsi, certains fluides pleuraux de patients souffrant d’insuffisance cardiaque pourraient avoir été classés à tort comme des exsudats. De plus, le succès ou l’échec du traitement chez les patients atteints de pneumonie peut également influencer la biochimie du liquide pleural ou l’aspect du CT. Pour minimiser l’effet de cette limitation sur nos résultats, nous avons limité l’intervalle de temps entre la thoracentèse et le CT à 48 heures. Toutes les séries cliniques précédentes mentionnées avaient un intervalle maximal entre le CT et la thoracentèse de 7 à 20 jours. Une autre limite est que le scanner thoracique dans notre étude a été réalisé en utilisant deux paramètres de balayage différents et trois scanners différents. En outre, certains patients ont reçu un agent de contraste par voie intraveineuse et d’autres non. Néanmoins, il n’y a pas eu de différences notables dans les mesures effectuées par les deux radiologues, et l’analyse présentée dans les résultats suggère que le produit de contraste IV n’a pas affecté les valeurs d’atténuation. Néanmoins, d’autres études pourraient utiliser une technique standard pour améliorer la précision des résultats. Enfin, notre étude présente un biais de sélection pour les épanchements de cause maligne et les épanchements résultant d’une pneumonie, en particulier les épanchements parapneumoniques compliqués, car le scanner thoracique n’est généralement pas réalisé conjointement avec une thoracentèse chez les patients souffrant d’une exacerbation de l’ICC. Par conséquent, il y a eu une surreprésentation des exsudats dans notre étude. De plus, il est possible que la visualisation d’une localisation ou d’un épaississement pleural dans un scanner ait conduit à une thoracentèse et ait ainsi affecté les résultats.
Il faut souligner que le scanner est plus sensible que la radiographie thoracique conventionnelle et l’échographie pour différencier le liquide pleural de l’épaississement pleural, évaluer la localisation du liquide, identifier les masses focales et évaluer les infiltrats pulmonaires . Les résultats de la présente étude ne doivent pas décourager les médecins d’utiliser cet outil important pour la prise en charge des patients présentant un épanchement pleural. La tomodensitométrie peut aider à diagnostiquer la cause spécifique de l’épanchement et est un outil utile pour guider le placement exact des drains thoraciques si nécessaire. Néanmoins, la TDM ne doit pas remplacer la thoracentèse diagnostique lorsque celle-ci est indiquée.
En conclusion, les valeurs d’atténuation de la TDM n’ont pas montré de valeur clinique potentielle dans la caractérisation du liquide pleural. Les autres caractéristiques d’aspect de la TDM pleurale, telles que la localisation du liquide, l’épaisseur de la plèvre et les nodules pleuraux, ne sont pas fiables pour différencier les exsudats des transsudats, bien que leur prévalence soit plus élevée parmi les épanchements exsudatifs.