par Robert Hudak, MD
Cet article a été initialement publié dans l’édition du printemps 2018 de la Newsletter OCD.
La schizophrénie est une maladie mentale grave et chronique qui touche environ un pour cent de la population. C’est un trouble psychiatrique susceptible d’avoir un impact significatif sur le fonctionnement social et professionnel d’une personne. Pour compliquer encore les choses, certaines personnes atteintes de schizophrénie souffrent de troubles obsessionnels compulsifs concomitants, ce qui rend le diagnostic et le traitement encore plus difficiles. En fait, il existe un groupe suffisamment important de personnes souffrant des deux troubles pour que certains proposent l’idée d’un « trouble schizo-obsessionnel ». Un diagnostic correct conduit à un traitement efficace ; il est donc essentiel que le prestataire de santé mentale procède à une évaluation complète et approfondie et pose les bonnes questions afin de déterminer le bon diagnostic. Un autre obstacle au travail avec les personnes souffrant de schizophrénie et de TOC concomitants est le fait que peu de recherches ont été menées sur les traitements efficaces pour ce groupe. Cependant, ce que nous savons du traitement du TOC devrait aider à informer les approches de traitement pour les personnes souffrant de schizophrénie et de TOC concomitants.
Couverture de la schizophrénie et du TOC
La schizophrénie et le trouble obsessionnel compulsif (TOC) partagent certains traits importants :
- Les deux sont des maladies mentales graves et chroniques ;
- Les deux troubles sont liés à des anomalies de la structure et du fonctionnement du cerveau ;
- Les deux peuvent contribuer à des difficultés dans l’emploi, les relations interpersonnelles et le bien-être émotionnel et mental.
À noter que si les personnes atteintes de TOC ne semblent pas plus susceptibles que la population générale de souffrir de schizophrénie, les personnes atteintes de schizophrénie présentent des symptômes obsessionnels compulsifs (OC) à un taux accru. Alors que le taux de TOC dans la population générale est d’environ 1 %, le taux de symptômes de CO chez les personnes atteintes de schizophrénie est de 25 %, et le pourcentage de personnes présentant un TOC complet est de 12 % (Scotti-Muzzi et Saide 2017). Il a également été noté que chez de nombreuses personnes qui développent plus tard une schizophrénie, leurs premiers symptômes cliniques sont souvent une présentation de type TOC, et le diagnostic de schizophrénie devient plus clair avec le temps. En raison de la cooccurrence commune des deux troubles, une proposition de terme diagnostique de « trouble schizo-obsessionnel » a fait l’objet de nombreuses discussions dans la littérature scientifique. Bien qu’il ne s’agisse pas encore d’un terme psychiatrique officiel dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM), ce diagnostic potentiel a commencé à faire l’objet d’une certaine étude et d’une certaine attention.
Les questions autour du diagnostic
La schizophrénie est identifiée par la présence de délires, d’hallucinations ou d’un discours désorganisé ainsi que d’un comportement désorganisé ou de « symptômes négatifs. » Prenons un moment pour définir certains de ces termes :
- Une hallucination est définie comme une fausse perception sensorielle. Par exemple, entendre une voix qui vous parle alors qu’en fait personne n’est présent.
- Les délires sont définis comme des croyances idiosyncrasiques non fondées, entretenues sans preuve à l’appui. Par exemple, une illusion typique des personnes souffrant de schizophrénie est que des extraterrestres ont implanté une puce dans leur cerveau et l’utilisent pour les contrôler. Aucune preuve (comme proposer de faire une IRM de leur cerveau) ne les convaincra du contraire.
- Les exemples de « symptômes négatifs » de la schizophrénie comprennent une expression émotionnelle réduite et une difficulté extrême à prendre des décisions.
L’une des parties les plus délicates pour déterminer si une personne est aux prises avec la schizophrénie ou avec un TOC est d’essayer de comprendre si la personne vit un délire ou une obsession. En règle générale, les délires correspondent aux idées qu’une personne se fait d’elle-même, y compris ses besoins et l’image idéale qu’elle a d’elle-même. Les personnes souffrant de délires sont à l’aise et acceptent leurs croyances et ne voient pas la nécessité de remettre en question la présence d’une telle croyance ni son contenu. Le terme technique pour cela est « ego-syntonique » (c’est-à-dire que cela est en phase avec mon sens du moi).
En revanche, les obsessions sont incompatibles avec les besoins et l’image de soi. Les personnes atteintes de TOC doutent généralement de la véracité du contenu de leur obsession et se demandent généralement pourquoi elles ont une pensée obsessionnelle en premier lieu. La simple présence de la pensée les met mal à l’aise. Dans ce cas, nous appelons ces pensées « ego-dystoniques » (c’est-à-dire que cela ne me ressemble pas).
Malheureusement, bien que ces définitions semblent très différentes, dans la pratique clinique, elles peuvent être difficiles à distinguer. De plus, de nombreux patients ont à la fois des pensées ego-syntoniques et ego-dystoniques. Comme nous l’avons mentionné précédemment, en raison de l’augmentation de la probabilité que la schizophrénie et les TOC se produisent ensemble, ainsi que de la relation complexe entre les obsessions et les délires, une nouvelle catégorie de diagnostic de « trouble schizo-obsessionnel » a été proposée dans les années 1990. Pour bénéficier de ce diagnostic, le patient doit présenter des symptômes des deux troubles. Le trouble schizo-obsessionnel est actuellement conceptualisé comme un sous-type de schizophrénie plutôt que comme un sous-type de TOC. Les critères diagnostiques de ce trouble ont été proposés par Poyurovsky et al. (2012) et comprennent :
- Les symptômes qui répondent aux critères du TOC doivent être présents à un moment donné chez une personne qui a un diagnostic de schizophrénie ;
- Si le contenu des obsessions et/ou des compulsions est interrelié au contenu des délires et/ou des hallucinations (ex, lavage compulsif des mains dû à des hallucinations auditives de commande), des obsessions et des compulsions TOC typiques supplémentaires reconnues par la personne comme déraisonnables et excessives sont requises;
- Les symptômes du TOC sont présents pendant une période substantielle du diagnostic de schizophrénie;
- Le TOC doit causer une détresse ou un dysfonctionnement significatif qui est distinct de la déficience associée à la schizophrénie ; et
- Les symptômes du TOC ne peuvent pas être causés par des agents antipsychotiques, des substances d’abus ou d’autres problèmes médicaux.
Selon ces critères, une personne n’est pas considérée comme ayant un trouble schizo-obsessionnel si les symptômes du CO se produisent uniquement dans le contexte d’un délire.
- Par exemple, si une personne entendait des voix lui disant que ses mains étaient contaminées, et qu’en conséquence elle se lavait les mains de façon répétée, cela ne serait pas considéré comme un trouble schizo-obsessionnel. Chez ces patients, on s’attendrait à ce que le lavage des mains s’améliore après le traitement des hallucinations auditives.
Souvent, un patient aura à la fois des délires et des obsessions sur les mêmes thèmes.
- Par exemple, un patient avec un trouble schizo-obsessionnel peut avoir le délire qu’il est le diable quand il est psychotique. Après le traitement de leur psychose, ils peuvent avoir des scrupules ou des obsessions religieuses selon lesquelles ils sont mauvais ou vont aller en enfer, et auront des rituels centrés sur ces pensées (par exemple, prier compulsivement, ou vérifier compulsivement s’ils ont une queue comme un diable pourrait le faire). Si les pensées intrusives récurrentes se produisent uniquement sur les thèmes des délires du patient, cela n’est pas considéré comme un trouble schizo-obsessionnel (Bottas et al 2005).
Dans cet exemple, pour être qualifié de trouble schizo-obsessionnel, un tel individu devrait avoir d’autres obsessions et compulsions distinctes. Les symptômes de TOC qui apparaissent chez les patients atteints de schizophrénie ne se présentent pas différemment de ceux des personnes souffrant uniquement de TOC ; ils se présentent de la même manière dans les deux groupes de patients.
Approches de traitement proposées pour les personnes atteintes de trouble schizo-obsessionnel
Il y a eu peu d’études axées sur le traitement des personnes atteintes de trouble schizo-obsessionnel. Par conséquent, on sait peu de choses sur les effets de l’exposition avec prévention de la réponse (ERP) dans ce groupe. Cela dit, il existe de bons arguments pour que l’ERP soit considéré comme le premier traitement à essayer. D’après mon expérience clinique, les patients qui ont une vision réduite de leurs obsessions (c’est-à-dire des obsessions qui sont plus ego-syntoniques) répondent souvent aussi bien à l’ERP que les patients qui ont une meilleure vision (c’est-à-dire lorsque leurs obsessions sont ego-dystoniques). Le véritable défi, en fait, est de les amener à accepter de participer à un traitement ERP !
Une autre approche thérapeutique consisterait à utiliser des médicaments. Malheureusement, les symptômes du TOC répondent rarement aux médicaments antipsychotiques. Pour commencer, les médicaments antipsychotiques peuvent être utilisés pour traiter les symptômes de la schizophrénie, et le traitement des obsessions serait initié après une résolution suffisante des symptômes psychotiques. La bonne nouvelle est que les mêmes protocoles médicamenteux utilisés pour traiter les personnes souffrant de TOC fonctionnent de la même manière chez les personnes atteintes de troubles schizo-obsessionnels (Borue et al 2015). Certains médicaments antipsychotiques, comme la clozapine, sont censés (bien que cela ne soit pas prouvé) induire des obsessions chez les patients ou aggraver des obsessions déjà existantes. Par conséquent, si possible, il est préférable d’éviter ce médicament chez une personne schizo-obsessionnelle.
Conclusions
Pour améliorer les résultats cliniques chez les personnes atteintes de TOC ainsi que chez les personnes souffrant de troubles schizo-obsessionnels, des recherches supplémentaires sont nécessaires sur la relation entre les obsessions et les délires, ainsi que sur les pensées qui peuvent se situer quelque part entre les obsessions et les délires (appelées » idées surévaluées » dans la littérature). De plus, une coopération accrue dans les milieux universitaires entre les chercheurs sur la schizophrénie et les chercheurs, cliniciens et thérapeutes sur les TOC devrait avoir lieu. Enfin, à l’instar des questions qui se posent pour les troubles concomitants de TOC et de toxicomanie, les programmes de schizophrénie et de TOC devraient élaborer des programmes de transition pour aider à éduquer les personnes atteintes de schizophrénie et de présentations de type schizo-obsessionnel et les préparer à l’exposition avec un traitement de prévention de la réponse dans les programmes de TOC.
Lectures recommandées
Trouble schizo-obsessionnel. Michael Poyurovsky. Cambridge University Press. 2013
Troubles du spectre schizo-obsessionnel : une mise à jour. Scotti-Muzzi E, Saide OL. Spectres CNS (2017) 22, 258-72
Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux 5. American Psychiatric Association
Obsessions, idées surévaluées et délires dans le trouble obsessionnel compulsif. Kozak MJ, Foa EB. Behav Res Ther 1994 Mars ; 32(3):343-53
Comorbidité et physiopathologie du trouble obsessionnel-compulsif dans la schizophrénie : y a-t-il des preuves pour un sous-type schizo-obsessionnel de la schizophrénie ? Bottas A, Cook RG, Richter MA. J Psychiatry Neurosci 2005 May ; 30(3) : 187-93
Symptômes obsessionnels-compulsifs dans la schizophrénie : implications pour les futures classifications psychiatriques. Poyurovsky M, Zohar J, Glick I et al. Comprehensive Psychiatry 53 (2012). 480-83
Traitements biologiques des troubles obsessionnels compulsifs et des troubles connexes. Borue X, Sharma M, Hudak R. Journal of Obsessive Compulsive Related Disorders. Juillet 2015 (16) : 7-26