Note de la rédaction :
Le 3 juillet 2012, la Food and Drug Administration (FDA) américaine a approuvé le premier kit de dépistage rapide du VIH à domicile, le test OraQuick® In-Home HIV. Contrairement aux autres tests qui nécessitent l’assistance d’un laboratoire pour le prélèvement des échantillons et/ou la réalisation du test, ce nouveau test détecte les anticorps au VIH à partir d’un écouvillon de liquide buccal prélevé par le patient et fournit des résultats en 20 à 40 minutes, offrant ainsi aux personnes à risque une autre option pour déterminer leur statut VIH.
Dans une interview accordée à Medscape, Elliot Cowan, PhD, chef de la Product Review Branch de la Division of Emerging and Transfusion Transmitted Diseases du Center for Biologics Evaluation and Research de la FDA, fournit quelques informations sur le processus d’approbation du test et discute des questions clés qui jouent un rôle important pour maximiser les avantages de ce type de stratégie de test.
Medscape : Commençons par un peu de contexte sur le rôle du test à domicile pour l’infection par le VIH. Quelles considérations ont été prises en compte pour savoir si un test comme celui-ci devait être approuvé ? Qui est susceptible de bénéficier le plus de son utilisation ?
Dr Cowan : Lorsque nous évaluons un nouveau test, nous examinons normalement la sensibilité et la spécificité. Mais une couche supplémentaire que nous avons ajoutée à cela était une analyse de risque. Nous voulions comprendre quel pourrait être le bénéfice potentiel — et quels pourraient être les risques potentiels — de la mise en avant d’un test comme celui-ci.
Le test a montré une sensibilité réduite par rapport aux autres tests disponibles. Il ne répond pas aux attentes en matière de sensibilité qui ont été recommandées par le comité consultatif sur les produits sanguins en 2006, soit 95 % à la limite inférieure de l’intervalle de confiance de 95 %. Le niveau de sensibilité global est de 92 %, contre plus de 99 % pour le test à usage professionnel, et la limite inférieure de l’intervalle de confiance pour ce test se situe autour de 84 %.
Bien que ce test en vente libre soit exactement le même dispositif de test que le test à usage professionnel utilisant le liquide oral, on a constaté une baisse de la sensibilité chez les personnes qui se testaient elles-mêmes, pour des raisons que nous pourrons aborder plus tard. Pour la spécificité, il était juste aussi bon qu’un test à usage professionnel.
Vu la sensibilité réduite, nous avons décidé de mener une évaluation formelle des risques et des avantages pour examiner les implications pour la santé publique d’un test performant à ce niveau particulier de sensibilité.
Lorsque nous avons mené cette analyse des risques, nous avons constaté qu’il y a potentiellement un avantage considérable pour la santé publique. Il y a environ 1,2 million de personnes infectées par le VIH aux États-Unis, et on estime qu’environ 18% d’entre elles ne le savent pas, selon les Centers for Disease Control and Prevention. À l’aide d’un modèle généré par la FDA, nous avons montré que ce test pouvait potentiellement informer environ 44 000 personnes supplémentaires qui ne savent pas qu’elles sont infectées par le VIH qu’elles sont en fait séropositives. Et cela permettrait, à son tour, d’éviter environ 4 000 nouvelles transmissions du VIH, le tout dès la première année d’utilisation.
Ce qui nous amène à la question suivante : qui bénéficierait le plus d’un test comme celui-ci ? La réponse courte est : les personnes qui ont le plus grand risque d’être infectées par le VIH. Et plus les personnes à haut risque d’infection par le VIH utilisent effectivement le test, plus les avantages pour la santé publique devraient être importants.
Mais il y a un risque individuel correspondant qui va de pair : le risque individuel est celui d’un résultat faussement négatif, lorsqu’une personne est informée qu’elle n’est pas infectée, mais qu’elle est en fait séropositive.
Lorsque nous avons présenté ces informations à notre comité consultatif, il a pesé toutes les preuves et a décidé que les avantages pour la santé publique l’emportaient sur les risques individuels. En reconnaissant qu’il y a un certain risque, il semble toujours y avoir un plus grand avantage pour ceux qui ne sont pas autrement testés. Nous espérons que ce type de test conduira certaines de ces personnes à se faire dépister et à connaître leur statut VIH.
Medscape : Dans le prolongement de ce point, que savons-nous des raisons pour lesquelles les gens ne se font pas dépister ? Pourquoi un test en vente libre comme celui-ci serait-il probablement plus attrayant pour eux ? Est-ce une question de stigmatisation — qu’ils ne sont pas à l’aise pour aller chez un médecin ou dans une clinique, donc leur permettre d’avoir un accès direct au test les rendrait plus susceptibles de se faire tester ?
Dr Cowan : Je soupçonne qu’il y a un certain nombre de problèmes qui empêchent les gens de se faire tester, mais d’après ce que nous avons entendu lors des réunions du comité consultatif en séances publiques, il semble qu’il y ait encore un problème majeur de stigmatisation. De nombreuses personnes sont très préoccupées par le fait que le simple fait de se rendre dans une clinique ou un cabinet médical pour subir un test de dépistage du VIH sera connu de la communauté, et la stigmatisation qui y est associée est encore un lourd fardeau à porter.
Avec un test à domicile, vous avez la possibilité de l’acheter directement sur Internet ou dans un magasin et de connaître les résultats immédiatement, de sorte que l’ensemble du processus peut être complètement confidentiel et anonyme. Je dois également souligner que le Home Access® HIV-1 Test System, également approuvé par la FDA, vous permet d’acheter un kit sur Internet ou dans un magasin et de prélever un échantillon de sang à votre domicile de manière anonyme. Vous envoyez ensuite l’échantillon par courrier à un laboratoire professionnel pour le tester et obtenez les résultats en une semaine environ, et les résultats positifs ont été confirmés par des tests supplémentaires.
Medscape : Pour en revenir à la question des faux négatifs et des faux positifs, il y a le potentiel d’un faux négatif, dans lequel une personne ne réalise pas qu’elle est séropositive, n’entre pas en soins et n’est peut-être pas aussi consciente du risque de transmission. Il y a ensuite la possibilité d’un faux positif, c’est-à-dire qu’une personne pense qu’elle est infectée mais ne l’est pas. Si l’on se concentre d’abord sur la possibilité d’un faux négatif, quelle est la probabilité qu’une personne obtienne un résultat faux négatif ? Et que doit-on faire dans ce cas ? Comment les médecins doivent-ils conseiller leurs patients sur la possibilité d’un faux négatif ?
Dr Cowan : Tout d’abord, il est important de comprendre qu’un résultat négatif lors de l’utilisation de ce kit de test ne signifie pas nécessairement que la personne testée n’est pas infectée par le VIH, surtout si elle avait eu un comportement qui l’expose au risque d’infection par le VIH. Il pourrait être particulièrement inquiétant qu’un couple utilise ce test, obtienne un résultat négatif, puis, en supposant qu’il n’est pas infecté par le VIH, ait, par exemple, des rapports sexuels sans préservatif si les deux personnes ont eu un comportement à haut risque auparavant. Un test comme celui-ci ne devrait pas être utilisé pour décider de s’engager dans un comportement qui expose une personne à un risque d’infection par le VIH.
Cela étant dit, sur la base des chiffres des essais cliniques qui ont été effectués pour soutenir l’approbation du test, parmi les personnes infectées par le VIH, nous nous attendrions à voir 1 faux négatif pour 12 vrais positifs.
Il y a un certain nombre de facteurs qui contribuent à cela. L’un d’eux est la fenêtre de temps entre le moment où une personne est infectée et celui où les anticorps sont présents et peuvent être détectés. La fenêtre sérologique pour ce test est d’environ 3 mois. Autrement dit, si une personne a été infectée par le VIH il y a moins de trois mois, le test ne sera pas aussi précis pour détecter l’infection. Et plus le test est utilisé près du moment où la personne a été infectée pour la première fois au cours de cette période de 3 mois, moins il sera susceptible de détecter une infection, simplement parce que le corps a besoin de suffisamment de temps pour générer des anticorps contre le virus.
Cette période de 3 mois est plus longue que la fenêtre avec d’autres types de tests ; certains tests en laboratoire, par exemple, peuvent avoir une période de fenêtre beaucoup plus courte, jusqu’à quelques semaines seulement.
Donc, le message qui devrait être donné à une personne qui a un résultat négatif avec ce test est le suivant : Si vous avez un comportement qui vous expose au risque d’infection par le VIH au cours des trois derniers mois et que vous avez obtenu un résultat négatif, vous devriez vous faire tester à nouveau ultérieurement.
Medscape : La période fenêtre est la même quel que soit le nombre de fois où l’on fait le test au cours des 3 mois ; on n’a pas plus de chances d’obtenir un résultat positif si l’on refait le test au cours de cette même période. Que doivent dire les cliniciens à leurs patients au sujet des nouveaux tests ?
Dr. Cowan : Correct ; un nouveau test dans la même période de fenêtre n’éliminerait pas nécessairement la possibilité d’un faux négatif. Si une personne a eu un comportement qui l’a exposée à un risque d’infection par le VIH au cours des trois derniers mois, le clinicien peut recommander que la personne soit testée à nouveau en utilisant un autre type de test qui a une période de fenêtre plus courte, surtout s’il y a des signes et des symptômes d’infection. Par exemple, si une personne présente des symptômes de type grippal et a eu un comportement à haut risque, il pourrait être prudent de lui faire subir un test avec une période fenêtre beaucoup plus courte, comme un test qui détecte les antigènes du VIH ou l’ARN du VIH.
Notez que la période fenêtre n’est pas nécessairement la seule raison pour laquelle la sensibilité de ce test est relativement plus faible que celle des autres tests. Sur les 8 faux négatifs qui ont été observés au cours des essais cliniques, 1 seul a été formellement attribué au test pendant la période fenêtre. Nous ne savons pas ce qui a causé les 7 autres faux négatifs, mais il semble que cela ne soit pas dû aux tests effectués pendant la période de latence. D’autres facteurs inconnus pourraient avoir contribué à ces cas de faux négatifs ; le test pourrait ne pas avoir été effectué correctement ou la personne pourrait ne pas avoir interprété le test correctement.
Cela souligne l’importance de suivre exactement toutes les instructions lors de l’exécution du test et de l’interprétation des résultats. Il est également très important de s’assurer que le kit de test est stocké correctement. La température maximale de stockage est de 80° F. Les gens ont tendance à laisser des objets dans leur voiture pendant de longues périodes, ce qui peut poser un problème, surtout en été. Encore une fois, il est très important de suivre toutes les instructions et de stocker le test correctement pour s’assurer qu’il n’y aura pas d’erreurs à la suite de quelque chose qui a été fait et qui est contraire à la façon dont le test était destiné à être utilisé.
Donc, pour résumer, même si quelqu’un a attendu un temps approprié — et qu’il y a donc des anticorps présents à détecter — il y a toujours la possibilité d’un résultat faussement négatif. Pour les personnes ayant un comportement à haut risque, un test professionnel de suivi serait approprié.
Medscape : Le revers de la médaille est la possibilité d’un test faussement positif. Quelle est la précision des résultats positifs, et que doit-on faire en cas de résultat positif ?
Dr Cowan : Le taux de faux positifs est assez faible, d’après les essais cliniques qui ont été réalisés. Comme je l’ai mentionné précédemment, parmi les personnes infectées par le VIH, 1 sur 12 obtiendra un résultat faussement négatif. Mais parmi les personnes qui ne sont pas infectées par le VIH, vous vous attendez à 1 faux positif sur 5000 vrais négatifs, ce qui est essentiellement la même chose que le test à usage professionnel.
Ayant dit cela, aucun test n’est parfait et il y aura des faux positifs. Ce test est censé être un test de dépistage et nécessite une confirmation. Si l’on obtient un résultat positif, il est très important de faire un suivi en effectuant des tests médicaux professionnels supplémentaires.
Medscape : L’utilisation de ce test peut changer la façon dont les patients entrent dans les soins pour le VIH, car les patients iraient voir un clinicien connaissant déjà leur statut VIH. Que peuvent faire les cliniciens pour s’y préparer ? Doivent-ils se familiariser avec les documents d’éducation du patient qui accompagnent le test afin de savoir ce que le patient voit et ce à quoi il doit s’attendre s’il se présente ?
Dr Cowan : Oui, ce serait certainement une bonne idée. Le test est accompagné d’un certain nombre de documents imprimés. Il y a un livret conçu pour servir de conseil avant le test, intitulé « VIH, test &moi », qui contient des informations générales sur le VIH et le test. Un autre livret, intitulé « What Your Results Mean to You », est conçu pour le conseil post-test et comprend des informations sur les prochaines étapes et ce qu’il faut faire avec les résultats du test. Le kit comprend un crayon pour prendre des notes et une page sur laquelle l’individu peut écrire un exemple de ce à quoi ressemble le test, de sorte que s’il est positif — ou négatif — il peut le montrer à un clinicien pour le suivi des soins.
Il y a aussi un encart écrit au format Q&A qui a des informations sur la performance des tests, y compris les résultats des essais cliniques, et quand le test devrait et ne devrait pas être utilisé. Il y a un certain nombre de messages qui sont affichés bien en vue concernant les problèmes de faux positifs et de faux négatifs, ce que signifie un résultat négatif et ce que signifie un résultat positif, et ce qu’est la période de fenêtre.
Le plus important, c’est qu’il y a un centre de soutien aux consommateurs dont le personnel est disponible 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 pour aider les gens s’ils ont des questions sur le VIH ou sur l’utilisation ou l’interprétation du test. Ils sont également équipés pour orienter les personnes vers des tests supplémentaires si nécessaire et pour l’entrée dans les soins en fonction du lieu de résidence de l’appelant. Tout le personnel du centre d’appel sera bilingue, il pourra donc traiter les appels en espagnol et en anglais.
Medscape : Y a-t-il un âge recommandé en dessous duquel les personnes ne devraient pas utiliser ce test ?
Dr. Cowan : Oui. Il est destiné aux personnes âgées de 17 ans et plus. Lorsqu’une personne achète le test en magasin, par exemple, le code-barres l’informe de toute restriction d’âge.
Medscape : Quels sont, selon vous, les plus grands défis de ce test à l’avenir ?
Dr Cowan : Il y a des défis à relever à plusieurs niveaux. Les gens peuvent maintenant être habilités à se tester eux-mêmes pour le VIH, mais il y a beaucoup de responsabilités qu’ils assument également. Ils doivent comprendre les limites du test, comment l’utiliser et ce que signifient réellement les résultats. Pour les cliniciens, le défi est d’essayer d’encourager les personnes à haut risque à se faire tester régulièrement et, pour celles qui sont séropositives, à se faire soigner. Il y a aussi le défi de la surveillance post-commercialisation, pour voir si le test fonctionne bien entre les mains des personnes qui l’utilisent. Des efforts sont en cours pour essayer d’obtenir le plus grand bénéfice de santé publique du test rapide du VIH à domicile.