Comprendre l’assurance maladie

L’assurance maladie est l’un des investissements les plus importants que nous fassions jamais. Les maladies, les blessures et autres revers médicaux peuvent coûter des sommes astronomiques si des visites à l’hôpital, des interventions chirurgicales ou d’autres mesures sérieuses sont nécessaires ; le maintien d’une couverture santé est le seul moyen de s’assurer que nous ne sommes pas coincés à couvrir ces frais médicaux d’urgence de notre poche.

Pour autant, selon la Kaiser Family Foundation, plus de 47 millions d’Américains non âgés – soit environ 15 % de la population du pays – n’étaient pas assurés en 2012. Ces personnes payaient environ un tiers de leurs frais médicaux de leur poche, et devaient faire face à des factures plus élevées que celles des personnes bénéficiant d’une couverture santé. Selon un article de 2013 de CNBC, plus de 2 millions de résidents américains ont été touchés par des faillites découlant de factures médicales élevées cette année-là. Becker Hospital CFO note que les séjours hospitaliers ont généré à eux seuls des coûts de 387,3 milliards de dollars en 2011, soit une moyenne d’environ 10 000 dollars par visite.

Pour obtenir le niveau de couverture adéquat, vous devez comprendre le fonctionnement de l’assurance maladie. Cet article explore certains des concepts fondamentaux qui régissent le secteur de l’assurance maladie, ainsi que certaines des sources les plus courantes de couverture santé. Notre objectif est d’alléger votre fardeau alors que vous en apprenez davantage sur les options de couverture santé et que vous recherchez différentes polices d’assurance.

Avant de commencer, un bref avertissement : cet article est destiné à informer les lecteurs sur la terminologie de base et les dispositions standard des plans d’assurance santé aux États-Unis. Veuillez contacter directement un agent d’assurance maladie agréé ou une compagnie d’assurance maladie pour obtenir des informations détaillées sur les plans individuels/familiaux avant d’obtenir une police d’assurance.

Glossaire

Débutons par quelques définitions clés. Comprendre la terminologie importante relative à l’assurance maladie est la première étape pour obtenir un plan de couverture rentable qui répond à tous vos besoins individuels ou familiaux.

• Prime : Le montant que vous payez à votre compagnie d’assurance pour une couverture santé chaque mois ou chaque année.
• Franchise : La somme d’argent que vous devez payer de votre poche avant que la couverture ne démarre. Les franchises sont généralement fixées à des montants arrondis (comme 500 $ ou 1 000 $). En général, plus la prime est faible, plus la franchise est élevée.
• Coassurance : Le montant d’argent que vous devez à un fournisseur médical une fois que la franchise a été payée. La coassurance est généralement un pourcentage prédéterminé de la facture totale. Si la coassurance de la police est fixée à 15 % et que la facture s’élève à 100 $, l’assuré doit 15 $ de coassurance.
• Co-paiement : Ce type de régime d’assurance est similaire à la coassurance, mais avec une exception clé : plutôt que d’attendre que la franchise soit payée, vous devez faire leur copayement au moment du service. Le plus souvent, les copaiements sont normalisés par votre régime, ce qui signifie que vous paierez les mêmes 30 $ chaque fois que vous consultez un médecin, ou les mêmes 50 $ chaque fois que vous consultez un spécialiste.
• Maximum remboursable : Le montant que vous payez pour les franchises et les frais de coassurance dans une année donnée avant que la compagnie d’assurance ne commence à payer pour toutes les dépenses couvertes.
• Dans le réseau : Ce terme désigne les médecins et les établissements médicaux qui fournissent les services aux patients couverts par le régime d’assurance. Les prestataires du réseau sont généralement l’option la moins chère pour les assurés. Les compagnies d’assurance ont généralement négocié des tarifs plus bas avec les prestataires du réseau.
• Hors réseau : Ce terme désigne les médecins et les établissements médicaux non couverts par votre régime d’assurance. Les services des prestataires hors réseau sont généralement plus chers que ceux rendus par les prestataires du réseau. Cela est dû au fait que les prestataires hors réseau n’ont pas négocié de tarifs plus bas avec votre assureur.
• Condition préexistante : Toute maladie chronique, tout handicap ou toute autre condition dont vous souffrez au moment de la demande. Dans certains cas, les symptômes ou les traitements en cours liés à des conditions préexistantes entraînent des primes plus élevées que d’habitude.
• Délai d’attente : De nombreux régimes d’assurance parrainés par l’employeur imposent une période de 90 jours avant que les employés puissent s’inscrire à leurs régimes d’assurance.
• Période d’inscription / inscription ouverte : La fenêtre de temps pendant laquelle vous pouvez demander une assurance maladie ou modifier un plan pour inclure votre conjoint et/ou vos enfants. Les assurés ne peuvent pas modifier leur plan jusqu’à la prochaine période d’inscription ouverte, à moins qu’ils ne subissent un événement de vie admissible. Il s’agit notamment d’un mariage, d’un divorce, de la naissance d’un enfant, de changements dans les revenus de l’individu/ménage ou d’un déménagement de résidence interétatique.
• Double couverture : Le fait de maintenir un plan de santé auprès de plus d’un assureur. Par exemple, de nombreuses personnes mariées reçoivent une couverture à la fois de leur employeur et de l’employeur de leur conjoint. D’autres peuvent choisir de recevoir une couverture individuelle de plus d’un assureur.
• Coordination des prestations : Ce processus est appliqué par les personnes qui ont deux ou plusieurs polices existantes pour s’assurer que leurs bénéficiaires ne reçoivent pas plus que le paiement maximum combiné des plans.
• Continuation de la couverture : Il s’agit essentiellement d’une extension de la couverture d’assurance offerte aux personnes qui ne sont plus couvertes par un régime particulier ; elle s’applique le plus souvent aux anciens employés et aux retraités des entreprises qui offrent une couverture aux employés. Les prestations COBRA (voir la section sur la couverture collective ci-dessous) sont considérées comme une couverture de continuation.
• Recommandation : Un avis officiel d’un médecin qualifié à un assureur qui recommande un traitement spécialisé pour un titulaire de police actuel.

Où pouvez-vous obtenir une couverture ?

Aux États-Unis, toutes les options de couverture santé entrent dans l’une des deux catégories générales. Vous pouvez obtenir une couverture individuelle pour vous-même et/ou vos familles en vous adressant directement aux assureurs, ou bénéficier d’une couverture collective en tant que salarié ou étudiant éligible. Avec l’arrivée de la loi sur les soins abordables, les paramètres et les règlements relatifs à ces deux types de couverture ont été modifiés de manière significative.

Couverture individuelle : Historiquement, les coûts et la disponibilité de la couverture individuelle étaient très variables. Grâce à l’ACA, les plans d’assurance maladie individuelle doivent désormais vous couvrir indépendamment des conditions préexistantes ou des problèmes de santé. Dans le cadre de ce type de couverture, les assurés sont autorisés à choisir leurs propres médecins (indépendamment du « réseau »). Vous pouvez choisir trois voies de couverture :

• Fournisseurs au sein de l’échange de soins de santé ACA
• Fournisseurs en dehors de l’échange de soins de santé ACA
• Polices qui fournissent une couverture à court terme

Assureurs AU SEIN de l’échange de soins de santé ACA : L’administration Obama a créé l’ACA Healthcare Exchange pour servir de marché en ligne aux acheteurs de couvertures santé individuelles. L’Exchange énumère différentes options de couverture qui entrent dans l’une des cinq catégories suivantes (tous les pourcentages indiqués ci-dessous représentent des moyennes):

• Bronze : les assurés paient 40% de coassurance, les plans paient 60%
• Argent : Les assurés paient 30% de coassurance, les régimes paient 70%
• Or : Les assurés paient une coassurance de 20%, les régimes paient 80%
• Platine : Les assurés paient une coassurance de 10%, les régimes paient 90%
• Catastrophique : Les assurés paient 40 % ou plus de coassurance, les plans paient 60 % ou moins. Cette option n’est généralement offerte qu’aux hommes et aux femmes de moins de 30 ans ou à ceux qui remplissent les conditions requises pour bénéficier d’une exemption en cas de difficultés. Des exemptions peuvent être accordées aux personnes qui bénéficient d’une couverture d’assurance pendant neuf mois ou plus de l’année (mais pas toute l’année), aux citoyens américains qui vivent à l’étranger et à d’autres personnes qui répondent aux critères.

Généralement, les plans Gold et Platinum sont l’option la plus rentable pour les personnes qui ont besoin de visites fréquentes chez le médecin ou de prescriptions régulières. Les plans Argent, Bronze et Catastrophique sont plus adaptés aux personnes qui peuvent être à moindre risque et qui n’ont pas besoin de visites fréquentes chez le médecin.

Veuillez noter que la période initiale d’inscription ouverte pour les plans de l’ACA Healthcare Exchange a pris fin le 31 mars 2014, après quoi les personnes ne peuvent acheter une couverture que si elles subissent un événement de vie admissible. Les souscripteurs peuvent également s’inscrire pendant la prochaine période d’inscription ouverte. Pour la couverture 2015, l’inscription ouverte est du 15 novembre au 15 février.

Assureurs HORS de l’ACA Healthcare Exchange : En vertu de l’ACA, les personnes qui ne bénéficient pas d’une couverture collective doivent demander un plan individuel, sinon elles reçoivent une pénalité qui augmente progressivement pour chaque année où elles restent non assurées. Toutefois, les personnes à la recherche d’une couverture ne sont pas tenues d’utiliser la bourse des soins de santé de l’ACA et peuvent choisir d’acheter un plan auprès de compagnies d’assurance qui ne figurent pas sur le site. L’Exchange est conçu pour simplifier le processus de choix d’un plan d’assurance.

Le fait qu’un individu choisisse de magasiner un plan de santé dans ou en dehors de l’Exchange devrait finalement dépendre de son revenu annuel. Les personnes qui gagnent 400 % du seuil de pauvreté fédéral (environ 46 000 $ par an pour les particuliers ou 94 000 $ par an pour les ménages de quatre personnes) ou moins peuvent avoir droit à une subvention fiscale qui les aide à payer leur assurance. Cette option n’est disponible que pour les plans inscrits à la Bourse ; les plans hors Bourse n’accordent pas cet avantage fiscal. D’autre part, les personnes qui gagnent plus de 46 000 dollars par an (ce qui les rend inéligibles à la subvention) peuvent trouver un plan de santé moins cher en dehors du marché.

Les personnes qui choisissent de parcourir les plans en dehors du marché sont encouragées à le faire avec l’aide d’un courtier d’assurance. Les courtiers vous aideront à trouver un plan de santé qui répond à vos critères, leurs services sont gratuits car ils touchent des commissions directement des compagnies d’assurance sur les plans vendus.

• Couverture à court terme : Cette option (également connue sous le nom de « politique d’écart ») est conçue pour les personnes qui ne sont pas assurées et/ou qui attendent que leur couverture individuelle/groupe entre en vigueur. Il s’agit d’une voie rentable pour les individus : le marché eHealthInsurance liste les taux de couverture à court terme à partir de 85 cents par jour. Cependant, la couverture à court terme ne répond pas aux exigences de l’ACA dans la plupart des cas, et les assurés qui n’obtiennent pas une couverture plus solide seront pénalisés pour ne pas s’être inscrits.
• Couverture de groupe : Contrairement à un plan de couverture individuelle, qui exige que le titulaire de la police paie la totalité de la prime, les primes du plan de couverture de groupe sont divisées entre les bénéficiaires et l’institution qui facilite la couverture de groupe (c’est-à-dire une entreprise ou une université). Les titulaires de plans de couverture de groupe sont liés à un réseau de médecins, mais ils ne peuvent pas se voir refuser la couverture pour des conditions préexistantes.
• Couverture parrainée par l’employeur : Les employeurs paient généralement plus de 50 % de la prime mensuelle et peuvent également prendre en charge les primes pour les personnes à charge des employés (comme les conjoints et les enfants). Tout comme il existe des subventions disponibles pour les individus qui obtiennent une assurance par le biais de l’ACA Exchange, les propriétaires d’entreprises peuvent avoir droit à des avantages fiscaux pour fournir une couverture de groupe.

Par rapport à la couverture individuelle, les plans de couverture de groupe ont tendance à être beaucoup moins chers pour les assurés parce que les employeurs prennent en charge la majeure partie de la prime. Les employés peuvent choisir de magasiner une couverture santé au sein ou en dehors de l’ACA Exchange, plutôt que d’obtenir un plan parrainé par l’employeur, mais, généralement, la couverture de groupe est l’option la plus rentable. Une exception notable pourrait concerner les personnes qui paient des visites régulières à un spécialiste classé hors réseau, ou celles qui ont besoin de médicaments sur ordonnance non couverts par le plan de l’employeur.

• COBRA : En vertu de la loi sur la réconciliation budgétaire omnibus consolidée (COBRA), les employés qui perdent leur couverture de groupe dans certaines circonstances sont autorisés à obtenir une couverture de continuation pendant une certaine période. Ces plans peuvent être plus coûteux que les plans à court terme ou individuels car les souscripteurs doivent payer la totalité de la prime. Les circonstances admissibles peuvent inclure :
  • Les personnes qui sont licenciées/licenciées ou qui quittent volontairement leur emploi (les employés peuvent ne pas être admissibles s’ils ont été licenciés pour « faute grave »)
  • Les personnes dont les heures sont réduites au point d’avoir un impact sur la disponibilité de la couverture
  • Les personnes qui font une transition entre deux emplois
  • Décès, divorce et autres événements de la vie

Comprendre vos options de régime

Une fois que vous avez déterminé le type de couverture qui répond à vos besoins individuels ou familiaux, vous devez choisir une structure de régime appropriée. Ce processus peut être déroutant, car il existe un chevauchement important entre les différents plans, ainsi qu’une quantité considérable de « petits caractères » relatifs à chaque option. La section suivante aborde certaines des structures de plan de santé les plus courantes disponibles pour les résidents américains.

• HMO (Health Maintenance Organization) :
  • Un HMO est une organisation qui exige que les assurés choisissent un médecin de soins primaires (PCP) et ne reçoivent ensuite que des traitements et des soins de médecins et de spécialistes au sein du réseau de fournisseurs établi.
  • Le PCP est responsable de la coordination des traitements et des services de soins du titulaire du plan. Les titulaires du plan doivent recevoir une recommandation pour la plupart des services de soins spécialisés.
  • La visite d’un médecin ou d’un spécialiste non désigné par le PCP peut entraîner le paiement de toutes les dépenses de sa poche.
  • Un plan HMO est généralement recommandé pour ceux qui n’ont pas de conditions préexistantes nécessitant un médecin ou un spécialiste autre que le PCP désigné.
• EPO (Exclusive Provider Organizations) :
  • Un EPO est similaire à un HMO, mais avec une différence essentielle : il n’est pas nécessaire de désigner un PCP.
  • Au lieu de cela, les titulaires du plan sont liés à un réseau de médecins et de spécialistes.
  • Sortir du réseau entraîne des frais remboursables plus élevés, mais le titulaire du plan n’est pas lié par les recommandations d’un PCP.
• PPO (Preferred Provider Organization) :
  • Le PPO est presque identique à l’EPO. La seule différence majeure concerne les frais remboursables qui découlent de la visite de prestataires hors réseau.
  • Les PPO couvrent ces visites à un taux plus élevé que les visites aux prestataires du réseau, alors que les EPO ne couvrent pas du tout les visites aux prestataires hors réseau.
  • Si vous avez besoin de visites régulières chez des médecins ou des spécialistes en dehors du réseau de votre plan, profitez le plus d’un PPO.
• POS (Point of Service Plans) :
  • Un PCP doit être nommé dans le cadre d’un plan POS, et signifie que vous ne pouvez consulter d’autres médecins ou spécialistes qu’après avoir reçu une recommandation de vos médecins.
  • Vous pouvez également recevoir une recommandation de votre PCP pour visiter des médecins en dehors du réseau établi.
  • Les frais remboursables sont généralement plus élevés, mais ceux qui ont besoin de visites régulières chez des médecins et des spécialistes hors réseau reçoivent toujours une certaine couverture.
• HSA (Health Savings Account) :
  • Si vous êtes assuré dans le cadre d’un plan avec une franchise élevée, vous pouvez être en mesure d’ouvrir un HSA, un compte utilisé uniquement pour épargner de l’argent qui est utilisé pour des dépenses médicales futures.
  • Les sommes distribuées à partir d’un HSA utilisé pour les dépenses médicales du titulaire du compte ou de ses personnes à charge ne sont pas imposables
  • Les sommes déboursées qui ne sont pas utilisées pour les dépenses médicales doivent être incluses dans votre revenu brut sur votre déclaration d’impôt et peuvent être soumises à une pénalité fiscale supplémentaire de 20%.
  • Après l’âge de 65 ans, les titulaires de compte peuvent retirer tous les fonds du compte sans pénalité fiscale.
• HRA (Health Reimbursement Arrangements) :
  • Le HRA est un compte d’épargne utilisé exclusivement pour générer des fonds pour des dépenses médicales.
  • Contrairement au HSA, un HRA doit être acheté et maintenu par un employeur en votre nom.
  • Si et quand les fonds HRA sont déboursés, vous êtes tenu de déclarer le montant sur votre déclaration d’impôt tant que l’argent est utilisé pour des dépenses médicales.
  • La disponibilité d’un HRA est entièrement à la discrétion de votre employeur, qui est également responsable de l’établissement de la limite de contribution du fonds.
  • Les employeurs ne peuvent pas réduire votre salaire afin de contribuer au HRA, et les travailleurs indépendants ne peuvent pas obtenir un HRA.
• FSA (Flexible-Spending Account) :
  • Un FSA est similaire à un HRA en ce sens que les deux sont des comptes d’épargne fiscalement avantageux établis par votre employeur.
  • Toutefois, avec un FSA, c’est vous – et non votre employeur – qui êtes techniquement propriétaire du compte et qui versez des contributions régulières par le biais de déductions sur votre paie.
  • Comme un HSA, les contributions à un FSA ne sont pas imposables ; les contributions annuelles ne peuvent pas dépasser 2 500 $.
  • Les fonds d’un FSA peuvent généralement être utilisés pour couvrir un plus large éventail de dépenses médicales et de médicaments que les fonds d’un HSA ou d’un HRA.
  • Les FSA sont généralement un type de compte « utilisez-le ou perdez-le ». Les titulaires de compte doivent faire usage du fonds tant qu’il est actif. Toutefois, des modifications récentes permettent aux employeurs de modifier leurs plans pour permettre aux employés de reporter jusqu’à 500 $ d’un fonds inutilisé dans l’année de régime suivante sans perdre la contribution maximale au FSA.
• Assurance maladie catastrophique :
  • Dans ce type de plan, on vous attribue trois visites de soins médicaux primaires couverts par an.
  • La prime est généralement inférieure à celle des autres plans qui accordent plus de prestations, mais les franchises et la coassurance des plans catastrophiques ont également tendance à être relativement élevées.
  • Les plans catastrophiques (en règle générale) ne remplissent pas les exigences standard pour les plans de santé imposées par l’ACA.
  • Seuls les adultes de moins de 30 ans, et ceux qui obtiennent une « exemption pour difficultés » des plans de santé individuels et patronaux du marché, sont admissibles à la couverture catastrophique.

Considérations finales avant de choisir un plan

En fin de compte, le plan de couverture santé que vous choisissez devrait être l’option qui répond le mieux à vos besoins individuels et familiaux. Voici quelques facteurs à prendre en compte :

Prestations de santé

Enfin, votre plan vous permet de recevoir un traitement médical chaque fois que cela est nécessaire. Certains assureurs plafonnent votre nombre annuel de visites de soins primaires, tandis que d’autres sont plus indulgents et vous permettent de prendre autant de rendez-vous que vous le jugez nécessaire. Avant de vous inscrire à un nouveau plan, il est important d’établir s’il existe des restrictions concernant les visites de soins primaires et, le cas échéant, le nombre exact de visites chez le médecin auxquelles vous avez droit.

Coûts

Vous êtes une personne généralement en bonne santé qui se contente d’une visite chez le médecin pour un contrôle annuel ? Alors, un plan à franchise élevée avec une faible prime pourrait être votre option la plus rentable.

Vous avez une condition préexistante qui nécessite une grande quantité de traitement, de thérapie, et/ou de médicaments prescrits ? Si c’est le cas, vous voulez probablement un plan à faible franchise ; vous paierez des primes mensuelles plus élevées, mais économiserez plus d’argent sur les dépenses personnelles à long terme.

Médecins et spécialistes

Si le maintien de votre médecin ou spécialiste actuel est crucial pour vos soins de santé, alors vous devez examiner la couverture prospective en ce qui concerne le réseau du médecin, ainsi que les coûts de consultation d’un médecin hors réseau. Une autre considération est de savoir si le plan exige ou non un PCP, et si vous êtes autorisé à nommer votre médecin de confiance comme votre PCP si ce genre de mandat est en place.

Ressources supplémentaires

Nous espérons que ce guide sur l’assurance maladie a été instructif. Pour en savoir plus sur les options de couverture individuelle et collective, veuillez consulter les ressources suivantes.

• HealthCare.gov : Le site officiel du gouvernement fédéral pour la couverture des soins de santé permet aux visiteurs de rechercher et de demander différents plans et d’apprendre comment l’ACA se rapporte à différentes personnes et organisations (c’est-à-dire les propriétaires de petites entreprises).
• Obtenir une couverture en dehors du marché – PlanFinder : Cet outil permet aux utilisateurs de parcourir les plans de couverture qui ne sont pas inclus dans l’ACA Healthcare Exchange.
• Obamacare Metal Plans : Ces descriptions des quatre plans  » métalliques  » disponibles par le biais de l’ACA présentent des tableaux de données pour les franchises, les primes, la coassurance et d’autres facteurs financiers que les acheteurs de couverture santé devraient prendre en compte.
• eHealthInsurance : Une place de marché nationale répertoriant les prix de divers plans de couverture, ainsi que des définitions de termes importants et des explications sur les différentes options d’assurance maladie.
• Glossaire NCS des termes relatifs aux avantages sociaux des employés : Compilé en juillet 2012, ce glossaire alphabétique du Bureau of Labor Statistics présente de nombreux termes clés de l’assurance maladie (p. 11-15).