Comment gérer la toxicité des bêta-bloquants aux urgences

• Bradycardie sinusale avec une fréquence d’environ 45/min, intervalle PR prolongé de 240 ms indiquant un bloc AV du premier degré

• Toxicité des bêtabloquants
• Toxicité des inhibiteurs calciques
• Inférieur de l’IM
• Maladie de Lyme
• Hypothyroïdie
• Hyperkaliémie

Les récepteurs bêta-adrénergiques facilitent l’entrée du calcium dans les myocytes cardiaques en activant l’AMP cyclique, qui facilite ensuite l’ouverture des canaux calciques de type L. Le calcium est essentiel à la contractilité cardiaque, à la génération du potentiel d’action et à divers autres processus cellulaires.

Les bêta-bloquants agissent en inhibant l’ouverture des canaux calciques de type L. Les inhibiteurs calciques (CCB) agissent de manière similaire, en maintenant le canal dans un état fermé, et entraînent un tableau clinique similaire.

Les bétabloquants ont des effets à la fois chronotropes (fréquence cardiaque) et inotropes (contractilité). A doses importantes ou excessives, cela entraîne les résultats classiques de bradycardie et d’hypotension, des anomalies de conduction, et peut même conduire à un choc cardiogénique.(1) De plus, les bêtabloquants non sélectifs, comme le propranolol et le sotalol, affectent également les récepteurs B2, ce qui peut entraîner un bronchospasme, une diminution de la gluconéogenèse/glycogénolyse et une augmentation de la lipolyse, conduisant à une hypoglycémie. Alors que les agents sélectifs B1 comme le métoprolol ont tendance à ne pas avoir ces effets B2 à des doses thérapeutiques, ils perdent leur sélectivité à des doses excessives, ce qui entraîne des effets similaires à ceux des agents non sélectifs.(2)

Vu l’état de compromission cardiovasculaire et l’hypoperfusion des organes terminaux, une modification de l’état mental est également fréquente, et peut inclure un délire, une fatigue ou un coma. Des rapports ont également inclus des crises d’épilepsie, spécifiquement dues au propranolol.(2)

Les bêta-bloquants et les CCB produisent tous deux un tableau clinique très similaire. La toxicité des inhibiteurs calciques peut également entraîner une hypotension, une bradycardie, des anomalies de conduction, un changement d’état mental et un choc cardiogénique. Cependant, une différence essentielle réside dans le fait que les bêtabloquants prédisposent généralement à l’hypoglycémie, alors que les inhibiteurs calciques prédisposent généralement à l’hyperglycémie. Les inhibiteurs calciques inhibent la libération d’insuline médiée par le calcium par les cellules bêta des îlots pancréatiques. En période de stress, les myocytes s’appuient davantage sur le métabolisme des glucides et, bien que la production de glucose puisse être augmentée, il se peut que l’insuline ne soit pas suffisante pour utiliser le glucose produit. Cela peut entraîner une hyperglycémie, une acidose et une carence en insuline dans un état ressemblant à l’ACD.(2)

Pour plus d’informations sur la toxicité des CCB, consultez ce post basé sur des cas sur l’empoisonnement aux antagonistes des canaux calciques : Hypotension et bradycardie chez le patient empoisonné : Antagonistes des canaux calciques

• La réanimation initiale doit se concentrer sur votre ABC. Les patients peuvent présenter un état mental sévèrement déprimé et peuvent nécessiter une intubation pour la protection des voies respiratoires.
• Un bolus de liquide de 1 à 2 L et de l’atropine sont des mesures de réanimation initiales appropriées, mais peuvent souvent échouer. Les patients sont souvent euvolémiques, et le choc est généralement dû à une toxicité cardiaque directe. Ainsi, les mesures supplémentaires doivent se concentrer sur l’amélioration de la bradycardie et de la contractilité du myocarde.(3)
• La toxicité des bêtabloquants tels que le propranolol ou le labétalol peut entraîner un antagonisme des canaux sodiques, ce qui se traduit par un élargissement du QRS sur l’ECG. Envisager le bicarbonate de sodium, 1-2 mEq/kg en bolus pour un QRS>120 ms.(1,3)
• Un contact précoce avec votre centre antipoison est essentiel.

• La décontamination GI doit être envisagée chez tous les patients se présentant dans les 1 à 2 heures suivant l’ingestion, tant qu’ils sont cliniquement stables et qu’ils protègent leurs voies respiratoires.
• Dans les bêtabloquants avec des formations à libération prolongée, le début de la toxicité peut être supérieur à 12 heures après la prise. Ainsi, la décontamination GI peut être bénéfique même après la fenêtre initiale de 1 à 2 heures.(1)
• Une dose unique de charbon actif peut être administrée pour les préparations à libération immédiate dans les 1 à 2 heures après l’ingestion, et une irrigation de l’intestin entier peut être envisagée pour les préparations à libération prolongée avant l’apparition des symptômes. Une fois que la bradycardie et l’hypotension s’ensuivent, une fonction GI réduite et un iléus peuvent survenir, et l’irrigation de l’intestin entier doit être évitée.(3)

• Glucagon
  • Il a des effets chronotropes et inotropes positifs sur le cœur et permet la production d’AMPc nécessaire en présence d’un bêta-blocage
  • La dose initiale est à 50-150 microgrammes/kg, soit environ 3-10 mg chez un individu de 70 kg. Les effets sur la fréquence cardiaque et la pression artérielle peuvent être observés en quelques minutes mais peuvent nécessiter des bolus répétés. Il n’y a pas de dose maximale établie, et une perfusion peut être commencée en fonction du bolus efficace, car l’effet, bien que rapide, est également de courte durée.(1)
  • Les nausées et les vomissements sont fréquents et liés à la dose. Des anti-émétiques doivent être administrés simultanément, notamment pour prévenir l’aspiration. Une hyperglycémie transitoire peut également survenir et nécessite rarement une intervention.

• Calcium
  • Peut être utilisé à la fois pour la toxicité des bêtabloquants et des CCB, mais les preuves (bien que limitées) sont plus substantielles pour son utilisation dans la toxicité des CCB.(1)
  • Peut être administré sous forme de gluconate de calcium ou de chlorure de calcium, cependant le chlorure de calcium contient plus de mEq de calcium par dose.
  • De grandes doses de calcium sont nécessaires pour que l’effet se produise
  • La dose initiale peut être de 0,6 mL/kg en bolus de gluconate de calcium à 10% ou de 0.2 mL/kg de chlorure de calcium à 10%.(1)
  • Si un effet sur la PA est observé, une perfusion peut être commencée à 0,6-1,5 mL/kg/heure de gluconate de calcium ou 0,2-0,5 mL/kg/heure de chlorure de calcium.
  • L’objectif de calcium ionisé sérique est de deux fois le niveau normal.

• Insuline à haute dose
  • Bien que le mécanisme exact de l’action de l’insuline dans la toxicité des bêta-bloquants ne soit pas clair, nous savons que l’insuline fournit un soutien métabolique au cœur dans un état de métabolisme glucidique pendant le stress/la toxicité. Elle fournit un substrat métabolique aux cellules cardiaques et améliore la fonction sans augmenter le travail cardiaque. Ceci est en contraste avec le glucagon, le calcium ou l’épinéphrine, qui améliorent la contractilité mais augmentent également le métabolisme des acides gras et augmentent la charge de travail cardiaque.(1)
  • Bien qu’il n’existe pas d’essais randomisés et contrôlés, de multiples cas rapportent des améliorations significatives de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle avec de l’insuline à haute dose, après des ingestions uniques et multiples de bêta-bloquants et de CCB.(4,5,6)
  • Un bolus initial de 1 U/kg peut être administré avec un 25 g de dextrose (non nécessaire si la glycémie est supérieure à 400 mg/dL)
  • Un goutte-à-goutte d’insuline doit ensuite être commencé à 0.5 U/kg/h, avec une perfusion de dextrose de 0,5 g/kg/h, avec pour objectif l’euglycémie, définie comme une glycémie comprise entre 100 et 250, mg/dL ; une surveillance fréquente de la glycémie au chevet du patient os nécessaire.
  • Utiliser une ligne centrale pour l’administration de dextrose afin de fournir des solutions plus concentrées et d’éviter une surcharge liquidienne.
  • Surveiller le potassium

• Catécholamines
  • Il n’y a pas un agoniste bêta-adrénergique prouvé qui soit supérieur aux autres, et tous ont été utilisés en cas de surdosage en bêta-bloquants.
  • Cependant, en considérant la pharmacologie, la norépinéphrine et l’épinéphrine pourraient être considérées comme étant de première intention, car elles ont à la fois des propriétés alpha et bêta agonistes et peuvent améliorer la contractilité ainsi que la résistance vasculaire périphérique.(1)

• Traitement par émulsion d’intralipides
  • En théorie, les lipides intravasculaires peuvent capter les médicaments plasmatiques libres, ce qui entraîne une concentration plasmatique plus faible du médicament.
  • Certains cas ont rapporté une réponse positive dans l’heure suivant l’administration,(6,7) et le traitement peut être considéré comme un complément lorsque l’hypotension ne répond pas aux autres thérapies.(3)
  • La posologie initiale peut être une dose de charge de 1,5 mL/kg d’émulsion lipidique à 20%, suivie d’un goutte-à-goutte de 0,25-0,5mL/kg/min.

• Hémodialyse
  • La plupart des bêtabloquants sont lipophiles, fortement liés aux protéines, subissent principalement un métabolisme hépatique et ne seront pas dialysés efficacement.(1)
  • Les exceptions sont l’aténolol, le nadolol et le sotalol, qui sont liés à moins de 25% aux protéines, et subissent un métabolisme rénal. La dialyse peut être bénéfique dans ces cas.

• Stimulation cardiaque
  • La stimulation transcutanée ou transveineuse peut être nécessaire lorsque les autres mesures échouent.
  • Même avec la stimulation transveineuse, la pression artérielle peut ne pas s’améliorer de manière significative, car le myocarde manque de calcium intracellulaire nécessaire au maintien de la contractilité ; ceci est particulièrement vrai pour la toxicité des CCB. La fréquence de stimulation optimale est de 50-60/min, plus faible que d’habitude, afin de donner aux myocytes le temps adéquat pour construire le calcium intracellulaire pendant la diastole.(1)

• L’oxygénation membranaire extracorporelle (ECMO) peut être envisagée pour les cas réfractaires

• En bref, votre patient pourrait avoir besoin de plus d’un agent pour atteindre la stabilité hémodynamique.
• La disposition finale dépend de l’état hémodynamique du patient, cependant tous les patients devraient être admis pour un traitement/une observation supplémentaire pendant au moins 24 heures. Cela devrait se faire dans un environnement avec une surveillance cardiaque étroite et la capacité de traiter rapidement le compromis hémodynamique.

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