Chirurgie basée sur la stabilité du nerf ulnaire pour le syndrome du tunnel cubital via une petite incision : une comparaison avec la transposition classique du nerf antérieur

De mars 2008 à décembre 2013, 163 patients présentant un syndrome du tunnel cubital confirmé cliniquement et par électrodiagnostic ont subi un traitement opératoire pour le syndrome du tunnel cubital. Les études électrodiagnostiques ont été menées et interprétées par un médecin professionnel de la rééducation de notre institution. Nous avons recommandé un traitement chirurgical si les patients présentaient une atrophie intrinsèque ou une faiblesse significative de la main et présentaient des symptômes cliniques de fourmillement, de douleur ou de faiblesse après au moins 2 mois de traitement conservateur, tel qu’une attelle de nuit et des exercices de glissement des tendons.

Les critères d’inclusion comprenaient le syndrome du tunnel cubital traité chirurgicalement et les données de suivi qui étaient disponibles pendant au moins 1 an après la chirurgie. Les critères d’exclusion étaient les suivants : syndrome du canal cubital silencieux selon l’électrodiagnostic, cubitus valgus, déformation du canal osseux due à un traumatisme antérieur ou ostéophytes de l’articulation du coude, chirurgie antérieure pour le syndrome du canal cubital, radiculopathie cervicale associée, syndrome du canal carpien, syndrome du canal ulnaire, syndrome du défilé thoracique, diabète sucré, hypothyroïdie, problèmes d’indemnisation des travailleurs et indisponibilité des données de suivi pendant au moins un an après la chirurgie.

Sur la base de ces critères, quatre patients présentant un syndrome du tunnel cubital silencieux sur le plan électrodiagnostique, neuf patients présentant un cubitus valgus, 14 patients présentant une arthrose du coude, sept patients nécessitant une reprise chirurgicale, 13 patients présentant l’une des maladies associées mentionnées ci-dessus et cinq patients ayant bénéficié d’une indemnisation pour accident du travail ont été exclus. Quatre patients ont été perdus de vue. Par conséquent, 56 patients ont été exclus, et 107 patients étaient disponibles pour l’étude (Fig. 1). Parmi notre population d’étude, 12 patients présentaient un syndrome du tunnel cubital bilatéral. Chez ces patients, nous avons analysé uniquement le membre dominant. Nous avons ensuite eu 51 patients qui ont subi une approche basée sur la stabilité du nerf cubital impliquant soit une simple décompression (n = 37) soit une transposition antérieure (n = 14) via une petite incision (groupe A) et 56 patients qui ont subi une transposition antérieure sous-cutanée du nerf cubital via une incision classique (groupe B). Une période distincte a été prévue pour chaque type d’opération. En bref, nous avons effectué une transposition antérieure du nerf cubital par une incision classique plus tôt dans la durée de l’étude et avons changé la technique pour une approche basée sur la stabilité du nerf cubital par une petite incision en juin 2010. Le groupe A comprenait 32 hommes et 19 femmes avec un âge moyen de 38,3 ± 15,0 ans (fourchette, 20-68 ans) au moment de la chirurgie. La durée des symptômes jusqu’à l’opération était de 24,1 ± 31,2 mois (fourchette, 3-120 mois). La période de suivi moyenne après l’opération était de 30,2 ± 10,8 mois (fourchette, 12-48 mois). Le groupe B comprenait 37 hommes et 19 femmes dont l’âge moyen était de 35,7 ± 16,7 ans (fourchette : 19-66 ans) au moment de l’opération. La durée des symptômes jusqu’à l’opération était de 23,0 ± 26,8 mois (fourchette, 5-96 mois). La période de suivi moyenne après l’opération était de 34,1 ± 13,2 mois (fourchette : 12-60 mois ; tableau 1). Notre comité d’examen institutionnel a approuvé l’étude et a renoncé à l’exigence de consentement éclairé.

La stadification de Dellon a été appliquée afin de classer la gravité préopératoire de la neuropathie ulnaire . Selon ce système de stadification, les patients présentant une paresthésie intermittente et une faiblesse subjective sont classés comme ayant une compression légère du nerf ulnaire (grade I). Les patients qui ont une compression modérée présentent une paresthésie intermittente et une faiblesse mesurable de la force de pincement et de préhension (grade II). Les patients présentant une paresthésie persistante, une discrimination anormale en deux points et une faiblesse mesurable de la force de pincement et de préhension avec atrophie intrinsèque sont classés comme ayant une compression sévère (grade III). En conséquence, neuf patients ont été classés au grade I, 27 au grade II et les 15 autres au grade III dans le groupe A ; de même, 11 patients ont été classés au grade I, 26 au grade II et les 19 autres au grade III dans le groupe B (tableau 1).

Un observateur indépendant (BRK), aveugle à la méthode d’opération, a effectué les évaluations préopératoires et postopératoires. Chaque patient a été évalué pour la force de préhension et de pincement et la discrimination en deux points (2PD) et a rempli l’enquête sur les handicaps du bras, de l’épaule et de la main (DASH) avant l’opération et à chaque suivi . La force de pincement et de préhension a été mesurée à l’aide de dynamomètres hydrauliques de pincement et de préhension. Le résultat clinique lors du suivi final était basé sur le système d’évaluation de Bishop, qui évalue les paramètres subjectifs et objectifs. Les paramètres subjectifs comprenaient la gravité des symptômes résiduels (asymptomatique, 3 ; léger, 2 ; modéré, 1 ; grave, 0), l’amélioration subjective par rapport à la période préopératoire (meilleure, 2 ; inchangée, 1 ; pire, 0), et le statut professionnel préopératoire et postopératoire (travail dans l’emploi précédent, 2 ; changement d’emploi, 1 ; pas de travail, 0). Les paramètres objectifs étaient la force de préhension par rapport au côté normal (80 % ou plus, 1 ; moins de 80 %, 0) et la mesure sensorielle de la discrimination statique à deux points (6 mm ou moins, 1 ; plus de 6 mm, 0). Le score a été défini comme excellent (8 à 9), bon (5 à 7), moyen (3 à 4) et médiocre (0 à 2).

Technique chirurgicale

Sous anesthésie générale, le patient a été placé en position couchée avec le bras affecté soutenu par une table à main et préparé et drapé de manière stérile. Après exsanguination du membre avec un garrot stérile, l’épaule a été placée à 90° d’abduction et en légère rotation externe et l’épicondyle médial et l’olécrane ont été marqués.

Dans le groupe A, une incision cutanée longitudinale de 2,5 cm a été réalisée entre l’épicondyle médial et l’olécrane. Ensuite, les tissus sous-cutanés ont été délicatement et soigneusement séparés avec des ciseaux de dissection. À l’aide de mini-rétracteurs, le nerf cubital a été localisé en libérant le fascia brachial juste à proximité du tunnel cubital. Une dissection émoussée a été effectuée en direction proximale à l’aide d’une hémostase moustique incurvée afin de créer une cavité entre le tissu sous-cutané et le fascia brachial. Un élévateur de Cobb a ensuite été doucement introduit dans cette cavité pour l’étendre à au moins 8 cm en proximal de l’épicondyle médial. Un long spéculum nasal a été introduit dans la cavité, et le fascia brachial et l’arcade de Struthers ont été libérés sous visualisation directe (Fig. 2). Pour permettre à la lumière opératoire d’atteindre le champ opératoire profond, l’épaule du patient a été adductée d’environ 20°, et le faisceau de la lumière était presque parallèle à la partie supérieure du bras. Après avoir retiré le spéculum nasal, le ligament d’Osborne a été libéré. Puis, une cavité distale a été créée entre le tissu sous-cutané et l’aponévrose d’Osborne, suivie par la libération de l’aponévrose d’Osborne et de l’aponévrose profonde du fléchisseur-pronateur. Un court spéculum nasal a été introduit à ce moment-là pour aider à une visualisation claire des structures (Fig. 3). Seule la surface superficielle du nerf a été exposée, et la neurolyse n’a pas été effectuée pour diminuer la possibilité de subluxation du nerf. Après la libération complète de toutes les sources potentielles de compression nerveuse structurelle, la stabilité du nerf cubital a été testée en déplaçant le coude dans toute l’amplitude du mouvement. Si le nerf restait dans le tunnel cubital pendant toute la flexion du coude, il était considéré comme stable. Si le nerf se déplaçait sur l’épicondyle médial pendant la flexion ou s’il ne se trouvait pas bien dans le tunnel cubital, il était considéré comme instable. Dans ces cas où l’instabilité a été identifiée en per-opératoire, l’incision cutanée a été étendue de 1 cm en proximal et en distal pour transposer le nerf vers l’avant. Les tissus mous situés au-dessus du groupe musculaire fléchisseur-pronateur ont été soulevés, puis le nerf cubital a été délicatement soulevé de son lit avec son approvisionnement vasculaire longitudinal intact. Les vaisseaux d’alimentation segmentaires ont été identifiés et ligaturés pour empêcher l’attachement. Une neurolyse des branches motrices postérieures du nerf ulnaire principal a été effectuée pour permettre une transposition antérieure adéquate en cas de tension. Le septum intermusculaire médian a également été excisé dans le cadre de la transposition antérieure. Une écharpe fasciale soulevée à partir de l’aponévrose musculaire sous-jacente a été créée pour empêcher le glissement du nerf après la transposition (Fig. 4).

Dans le groupe B, une incision de 10 cm a été placée derrière l’épicondyle médial. Tous les points de compression du nerf ulnaire ont été complètement libérés comme décrit précédemment, et on a veillé à protéger les branches du nerf cutané antébrachial médial. Les tissus mous situés au-dessus de l’origine du muscle fléchisseur-pronateur ont été soulevés, et le nerf cubital a ensuite été soulevé de son lit comme décrit précédemment. Le septum intermusculaire médian a également été excisé, et une écharpe fasciale soulevée à partir du fascia musculaire sous-jacent a été créée.

Après fermeture de la peau, un pansement souple et un bandage élastique ont été appliqués. Les mouvements précoces des doigts, du poignet, de l’avant-bras, du coude et de l’épaule ont été encouragés.

Analyse statistique

La version 18.0 de SPSS Statistics (SPSS, Inc, IBM®, Chicago, IL, USA) a été utilisée pour les analyses statistiques. Les résultats des groupes ont été comparés en utilisant le test du chi carré de Pearson ou le test exact de Fisher pour les variables catégorielles et le test t de Student pour les variables continues. Le niveau de signification a été fixé à p < 0,05.