Chest Trauma

Auteur : Nur-Ain Nadir, MD , Nathan Stuempfig, DO Kaiser Permanente Central Valley

Éditeur : Nicholas E. Kman, MD, OSU Wexner Medical Center Department of Emergency Medicine

Mise à jour : Novembre 2019

Étude de cas

Un homme de 21 ans se présente aux urgences en ambulance avec des plaintes de douleurs thoraciques et d’essoufflement qui ont commencé après avoir été impliqué dans une altercation à l’extérieur d’une station-service. Le patient déclare qu’il a été poignardé sur le côté droit de sa poitrine avec un objet inconnu. Le patient dit qu’il a l’impression de ne pas pouvoir respirer. A l’examen, le patient est capable de parler mais a une respiration très difficile. Il y a une large plaie de ponction sur la partie supérieure antérieure droite de la poitrine. Sa trachée est notée comme étant déviée vers la gauche.

Objectifs

A la fin de ce module, vous devriez être en mesure de :

1. Diagnostiquer, réanimer, stabiliser et gérer les patients victimes de traumatismes thoraciques.
2. Identifier les conditions pathophysiologiques communes survenant chez les patients victimes de traumatismes thoraciques.
3. Décrire les composantes d’un sondage primaire chez un patient victime de traumatismes thoraciques.
4. Générer un diagnostic différentiel des blessures traumatiques potentielles en fonction de l’histoire et de l’examen physique.
5. Lister les modalités d’imagerie couramment utilisées en traumatologie thoracique.
6. Discuter de la disposition éventuelle des patients atteints de traumatisme thoracique en fonction de leur diagnostic.
7. Apprécier la nécessité d’une intervention chirurgicale émergente dans certaines conditions de traumatisme thoracique.

Introduction

La cavité thoracique contient trois systèmes anatomiques majeurs : les voies respiratoires, les poumons et le système cardiovasculaire. En tant que tel, tout traumatisme contondant ou pénétrant peut provoquer une perturbation importante de chacun de ces systèmes qui peut rapidement s’avérer mortelle à moins d’être rapidement identifié et traité. Les traumatismes thoraciques représentent environ 25 % de la mortalité chez les patients traumatisés.1,2 Ce taux est beaucoup plus élevé chez les patients présentant des lésions polytraumatiques. 85-90% des patients souffrant de traumatismes thoraciques peuvent être rapidement stabilisés et réanimés grâce à quelques procédures critiques. Les patients traumatisés sont couramment rencontrés dans tous les services d’urgence, et pas seulement dans les centres de traumatologie spécifiés. Pour cette raison, les prestataires de médecine d’urgence doivent être préparés à évaluer, réanimer et stabiliser de manière appropriée tout patient présentant un traumatisme thoracique.

Contrairement à d’autres entités pathologiques, les patients traumatisés se présentent souvent avec un mécanisme traumatique connu, tel qu’une collision de voiture, une chute, une blessure par balle ou par arme blanche. Dans de rares cas, un patient peut se présenter dans un état d’altération significative de son état mental et être incapable de fournir une histoire significative. Dans ces situations, certains indices de l’examen physique permettent de déceler la présence d’un traumatisme, comme des contusions, des lacérations ou des déformations. La palpation d’une crépitation sur la paroi thoracique peut également être appréciée.

Chez les patients éveillés et lucides, le traumatisme thoracique peut se présenter avec une douleur thoracique, une dyspnée, une douleur dorsale ou abdominale, et parfois une syncope. Les traumatisés thoraciques instables peuvent présenter des signes de détresse respiratoire sévère ou de choc profond nécessitant une réanimation urgente. Les patients souffrant de traumatismes thoraciques instables peuvent également se détériorer jusqu’à l’arrêt traumatique et, selon le mécanisme du traumatisme thoracique, peuvent être candidats à une thoracotomie urgente.

Mécanisme de la blessure

Les traumatismes thoraciques peuvent être distingués par le mécanisme de la blessure. Les traumatismes contondants font référence à des mécanismes provoquant une augmentation de la pression intrathoracique, comme les collisions de voitures (cause la plus fréquente de traumatisme thoracique), et les chutes. Les traumatismes pénétrants, quant à eux, concernent principalement les coups de feu, les blessures par arme blanche et, parfois, l’empalement. Il existe un chevauchement considérable entre les divers troubles traumatiques subis par les traumatismes thoraciques pénétrants et contondants. Cependant, par rapport au traumatisme pénétrant, les patients souffrant de traumatisme thoracique contondant peuvent avoir une présentation plus subtile avec des résultats d’examen physique moins évidents.

Actions initiales et enquête primaire

Les blessures potentiellement mortelles associées aux blessures thoraciques sont souvent identifiées lors de l’enquête primaire en évaluant soigneusement les ABCDE du patient.

Les blessures à identifier et à traiter dans la région thoracique lors de l’enquête primaire sont :

• Obstacle des voies respiratoires
• Pneumothorax sous tension
• Pneumothorax ouvert
• Trauma thoracique et contusion pulmonaire
• Hémothorax massif
• Tamponnade cardiaque

Examen secondaire : Blessures thoraciques pouvant menacer la viemenaçant la vie

• Lésion de l’arbre trachéobronchique
• Pneumothorax simple
• Contusion pulmonaire
• Hémothorax
• Lésion cardiaque contondante

.

• Disruption aortique traumatique
• Rupture œsophagienne contondante
• Lésion diaphragmatique traumatique

Ces blessures nécessitent généralement des interventions immédiates telles que l’intubation, une décompression à l’aiguille, une thoracostomie par tube ou une péricardiocentèse. Ces blessures potentiellement mortelles et les problèmes connexes sont résolus au fur et à mesure de leur découverte. Les traumatisés thoraciques peuvent se présenter aux urgences via les services médicaux d’urgence (SMU), souvent placés sur une planche dorsale et dans un collier cervical. Le traitement préhospitalier des patients souffrant d’un traumatisme thoracique pénétrant peut inclure une décompression à l’aiguille, un pansement occlusif à trois côtés et une réanimation par voie intraveineuse. Les patients peuvent également arriver aux urgences, auquel cas il est prudent d’appliquer immédiatement un collier cervical et de procéder à l’évaluation de l’Advanced Trauma Life Support.

Tous les patients traumatisés doivent être pris en charge conformément aux algorithmes ATLS1 :

• A (Voies aériennes avec protection du rachis cervical) : Le patient parle-t-il en phrases complètes ?
• B (Respiration et ventilation) : La respiration est-elle laborieuse ? Des bruits respiratoires symétriques sont-ils présents de manière bilatérale ?
• C (Circulation avec contrôle des hémorragies) : Les pouls sont-ils présents et symétriques ? Quel est l’aspect de la peau du patient ? (froide moite, chaude bien perfusée)
• D (Handicap) : Quelle est leur échelle GCS ? Bougent-ils toutes leurs extrémités ?
• E (exposition/contrôle environnemental) : Exposer complètement le patient. Le tonus rectal est-il présent ? Y a-t-il du sang brut par le rectum ?

Interventions initiales:

• IV – 2 IV de gros calibre (minimum 18 Gauge) antécubitale
• O2 – Canule nasale, masque facial
• Moniteur : Placez le patient sur un moniteur cardiaque.

Il est important de noter que si une déficience est constatée lors du sondage primaire, le problème doit être réglé immédiatement, sans procéder jusqu’à ce que le patient soit stabilisé. Si le sondage primaire du patient est intact, les adjuvants au sondage primaire et la réanimation commencent. Les adjuvants de l’examen primaire comprennent les éléments suivants, si nécessaire : ECG, ABG, radiographie pulmonaire, radiographie du bassin, sonde urinaire, examen eFAST et/ou DPL.

Puis, une enquête secondaire doit être réalisée. L’enquête secondaire est l’histoire complète et l’examen physique. Il est réalisé après l’enquête primaire et après toute intervention effectuée dans le cadre d’une enquête primaire anormale.

Débutez par une anamnèse « AMPLE » :

• Allergies
• Médicaments
• Histoire médicale antérieure
• Dernier repas
• Événements concernant le traumatisme

L’examen thoracique doit détailler les plaies d’entrée et de sortie, le nombre total de plaies, les ecchymoses et les déformations, les mouvements paradoxaux ou les crépitations. L’échographie au chevet du patient doit être utilisée pour effectuer un examen eFAST, qui évalue la présence d’un pneumothorax, d’un hémothorax, d’une tamponnade cardiaque et de sang intrapéritonéal.

Les détails du mécanisme du traumatisme sont cruciaux. Pour les accidents de véhicules à moteur (AVM), la vitesse de la collision, la position des voitures en collision l’une par rapport à l’autre, la position du patient dans la voiture, le port de la ceinture de sécurité, l’étendue des dommages à la voiture (intrusion, dommages au pare-brise, difficulté de désincarcération, déploiement des airbags) sont des éléments importants à éliciter. En ce qui concerne les chutes, il est important de connaître la hauteur de la chute. Lors du traitement de patients blessés par balle, le type d’arme, la distance par rapport au tireur et le nombre de coups de feu entendus sont des éléments pertinents. Pour les blessures par arme blanche, il est prudent d’obtenir des informations sur le type d’arme utilisé.

Présentation

Un traumatisme thoracique peut entraîner plusieurs blessures graves et potentiellement mortelles. De manière générale, les patients victimes d’un traumatisme thoracique se présentent avec une douleur thoracique et un essoufflement, mais ils peuvent aussi se présenter en état de choc (état mental altéré) ou en arrêt traumatique. Les signes vitaux présents vont de légèrement anormaux à très instables. Les blessures thoraciques sont identifiées par les principaux signes d’enquête : tachypnée, détresse respiratoire, hypoxie, déviation trachéale, bruits respiratoires, anomalies de percussion et déformations de la paroi thoracique. Les traumatismes thoraciques peuvent aller d’une contusion ou d’une lacération de la paroi thoracique à un pneumothorax (PTX), un fléau thoracique et une tamponnade cardiaque. Toute blessure à l’intérieur de la « boîte » décrite comme la région située entre les lignes des mamelons, la ligne inférieure du cou et le diaphragme entraîne souvent une blessure aux organes sous-jacents.

Pneumothorax sous tension (PTX)

Le PTX sous tension se présente typiquement avec un essoufflement et une douleur thoracique dans le cadre d’un traumatisme et dans certains cas, peut se présenter comme un arrêt traumatique. L’air est forcé dans l’espace pleural sans aucun moyen de s’échapper, ce qui finit par affaisser complètement le poumon affecté. Le médiastin est repoussé du côté opposé, ce qui diminue le retour veineux et comprime le poumon opposé. Le choc résulte de la diminution du retour veineux entraînant une réduction du débit cardiaque et est classé comme choc obstructif.

Les constatations cliniques comprennent l’absence de bruits respiratoires ipsilatéraux au PTX, la déviation trachéale opposée au PTX, la crépitation et la distension veineuse jugulaire. L’échographie au lit peut être utilisée pour confirmer l’absence de glissement pulmonaire sur le site de suspicion. Si le diagnostic de PTX sous tension est suspecté, les patients doivent subir rapidement une décompression à l’aiguille suivie d’une thoracostomie par sonde. Le pneumothorax sous tension est un diagnostic clinique et il ne faut pas tarder à obtenir des radiographies thoraciques pour poser ce diagnostic.

Pneumothorax

La présentation pour cette entité est généralement moins dramatique que le pneumothorax de tension. Les patients présentent une douleur thoracique et un essoufflement, une tachycardie, une tachypnée et une hypoxie. A l’examen physique, ils ont souvent des bruits respiratoires bilatéraux, bien que typiquement asymétriques avec une diminution des bruits respiratoires du côté du PTX. La radiographie du thorax (figure 1a) et l’échographie au lit du malade (figure 1b) sont utiles pour poser le diagnostic.

Figure 1a. Pneumothorax traumatique simple du côté gauche. Image gracieusement fournie par le Dr Nikos Karapasias Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/traumatic-pneumothorax-1?lang=us Utilisée par Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported licence (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (CC Licence)

Figure 1b : Image échographique incluant le mode M démontrant un pneumothorax. Image reproduite avec l’aimable autorisation de Creagh Boulger MD, The Ohio State University Wexner Medical Center.

Pneumothorax ouvert

Le pneumothorax ouvert est une blessure de la paroi thoracique par succion due à une blessure pénétrante. Il est généralement causé par un défaut de la paroi thoracique supérieur aux 2/3 du diamètre de la trachée. Dans ce cas, l’air se déplace préférentiellement à travers le défaut de la paroi thoracique, entraînant une ventilation inefficace & hypoxie. Les patients se plaignent de douleurs thoraciques et d’essoufflement. L’examen physique est significatif de la présence de bruits respiratoires sonores, de l’aspiration de l’air de la plaie et de respirations superficielles. Elle est traitée par la mise en place d’un pansement occlusif avec du ruban adhésif sur trois côtés pour créer une valve d’échappement. Si l’application d’un pansement à trois côtés n’est pas effectuée, cette blessure peut se transformer en un PTX sous tension. Le traitement ultime est une thoracostomie tubulaire placée ipsilatéralement au côté de la blessure mais à un endroit anatomique différent.

Hémothorax

Les plaintes des patients incluent un essoufflement ou une douleur thoracique. Occasionnellement, les patients peuvent être asymptomatiques. Les résultats typiques de l’examen sont une diminution des bruits respiratoires et une matité à la percussion. Bien que les signes vitaux indiquent généralement une tachycardie, une tachypnée ou une hypoxie, ils peuvent également être normaux. Le diagnostic peut être confirmé par une échographie au chevet du patient qui peut révéler de manière fiable la présence d’un hémothorax (figure 2). Bien que la radiographie du thorax puisse être utilisée, la sensibilité d’une radiographie du thorax en position verticale est supérieure à celle d’une radiographie du thorax portable. Le traitement typique est la mise en place d’un tube thoracique de 36-40 français. Si l’hémothorax est retenu malgré le tube thoracique, alors une chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo est recommandée.

Les indications pour une chirurgie urgente sont :

1. Supérieur à 1500 ml de débit sanguin lors de la pose initiale du drain thoracique et
2. 2) débit supérieur à 200 ml/heure de sang pendant 2 à 4 heures.

Figure 2 : Montre une collection de sang au-dessus (à gauche sur la figure dénotée par des astérisques) du diaphragme sur cette échographie de vue hépatorénale (courtoisie de Creagh Boulger MD, The Ohio State University Wexner Medical Center).

Poitrine en flèche

Une poitrine en flèche se produit lorsque les patients souffrent de trois fractures de côtes ou plus à deux endroits. Cela se produit lorsqu’un segment de la paroi thoracique manque de continuité osseuse avec le reste de la cage thoracique et entraîne une grave perturbation du mouvement normal de la paroi thoracique – incapacité à créer une pression négative pour la ventilation. La contusion pulmonaire est une complication fréquente. Les patients présentent une douleur thoracique, une dyspnée, des respirations douloureuses et sont tachycardes, tachypnéiques et hypoxiques. Les observations cliniques sont pertinentes en cas de déformation visible ou palpable, de contusion ou de crépitation, de mouvement paradoxal et d’attelle avec hypoventilation secondaire. La radiographie du thorax peut être utilisée pour poser le diagnostic (figure 3). Une intubation précoce est préconisée chez les patients âgés, ceux qui ont des fractures multiples des côtes ou si les patients sont en insuffisance respiratoire. L’objectif du traitement est de réexpansionner le poumon à l’aide de la pression positive continue (PPC) ou de la physiothérapie, dans le but de prévenir les atélectasies. Pour les patients présentant des lésions moins graves, on peut tenter de contrôler la douleur et de pratiquer une spirométrie incitative. Tous les patients doivent être admis en observation.

Figure 3. Un patient avec une poitrine en flocon, un emphysème sous-cutané et des contusions pulmonaires sur la radiographie thoracique droite Image du Dr Ian Bickle Courtesy of Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/flail-chest?lang=us Utilisé par Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported licence (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (CC Licence)

Contusion pulmonaire

Un grave traumatisme thoracique contondant provoque une fuite de sang et de protéines dans les alvéoles, provoquant une atélectasie qui peut entraîner un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) (figure 3). Les patients souffrant de contusions pulmonaires peuvent se présenter de manière asymptomatique mais se plaignent souvent d’essoufflement, de douleurs thoraciques, de toux ou d’hémoptysie. À l’examen, la tachypnée, la tachycardie et l’hypoxie sont fréquentes. Dans les cas graves, des ecchymoses peuvent être évidentes sur la paroi thoracique et des bruits respiratoires diminués peuvent être entendus. Bien qu’une radiographie du thorax soit généralement effectuée, la radiographie initiale peut sembler relativement normale, surtout dans les 6 à 12 heures suivant la blessure. La tomodensitométrie (CT) a une plus grande sensibilité et spécificité pour le diagnostic des contusions pulmonaires. En cas de contusions pulmonaires importantes et de détresse respiratoire significative, il peut être nécessaire d’intuber les patients. Les contusions plus petites peuvent être prises en charge par un traitement conservateur comprenant une spirométrie incitative, une toilette pulmonaire, un contrôle de la douleur et une administration prudente de liquides. Une vigilance clinique est nécessaire chez les patients présentant des contusions pulmonaires car elles peuvent s’épanouir au cours des 48 heures initiales.

Contusion cardiaque

Cette blessure est étroitement associée aux fractures sternales et affecte le plus souvent l’oreillette et le ventricule droits après un traumatisme contondant à la poitrine. Les patients peuvent se présenter sans aucun signe ou symptôme spécifique, cependant la plupart rapportent une certaine douleur thoracique. L’examen physique peut être tout à fait normal. Certains patients peuvent présenter des contusions de la paroi thoracique et ceux qui ont une fracture du sternum auront probablement une douleur sternale évidente. 40 % des patients atteints de contusions cardiaques peuvent développer des signes de diminution du débit cardiaque.

Le diagnostic nécessite une forte suspicion clinique. L’ECG montre généralement des résultats non spécifiques, bien qu’un bloc AV du premier degré, des PVC et un bloc de branche droit puissent être observés. Les patients chez qui l’on soupçonne une contusion cardiaque doivent subir des échocardiogrammes formels (2D-ECHO) pour évaluer la fraction d’éjection (FE). Ils doivent être observés pendant au moins 23 heures par télémétrie car ils risquent de développer des dysrythmies et un choc cardiogénique. Si l’ECHO 2D montre une FE réduite (nouvelle par rapport à la précédente), les patients doivent subir une épreuve d’effort à la dobutamine. Les personnes âgées sont à haut risque pour cette entité, et il est important de noter que fréquemment elles peuvent se présenter aux urgences 12-72 heures après la blessure avec des signes de compromission cardiaque.

Tamponade cardiaque

La tamponnade cardiaque due à un traumatisme thoracique est causée par une blessure pénétrante au cœur avec une tamponnade ultérieure. Les patients se présentent avec une douleur thoracique, un essoufflement et souvent une altération de l’état mental. À l’examen, la triade de Beck (hypotension, distension des veines jugulaires et bruits cardiaques distants) peut être présente. Une présentation plus fréquente est celle d’une hypotension, d’un choc, d’un pulsus paradoxus (diminution de plus de 10 mm Hg de la pression systolique à l’inspiration) et d’un rétrécissement du pouls. Le diagnostic est clinique ; cependant, il peut être établi par une échographie au chevet du patient lors de l’examen eFAST (figure 4). Bien que l’ECG puisse montrer des alternances électriques, cela n’est pas fréquemment observé dans la tamponnade traumatique. La radiographie du thorax peut montrer une silhouette cardiaque élargie. Chez les patients hémodynamiquement stables, la péricardiocentèse est indiquée. Un prélèvement d’à peine 15 à 20 ml peut entraîner une amélioration hémodynamique immédiate. Les patients instables nécessitent une intervention chirurgicale d’urgence en salle d’opération. Les patients peuvent se présenter en PEA et s’ils perdent leurs constantes pendant leur séjour aux urgences, une thoracotomie aux urgences est indiquée.

Figure 4. Tamponade péricardique lors de l’examen eFAST au chevet du patient.(Modifié pour mettre l’accent) Le contour rouge indique la limite du cœur, les astérisques indiquant les zones de tamponnade péricardique. Images du Dr David Carroll Radiopedia https://radiopaedia.org/cases/pericardial-effusion-with-tamponade?lang=us Utilisé par Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported licence (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/) (CC Licence)

Lésion aortique contondante

Les blessures aortiques contondantes, ou disruption aortique traumatique, sont généralement observées dans les blessures de type décélération soudaine secondaire à une décélération brutale d’un accident de véhicule à moteur > 30 mph ou > une chute de 40 pieds. La plupart des lésions aortiques traumatiques concernent l’aorte proximale. Les patients se répartissent en trois catégories : A) morts sur place – transection aortique complète présumée lors de l’impact. B) patients hémodynamiquement instables – section complète de l’aorte avec hémorragie active de l’aorte. C) patients hémodynamiquement stables – transection d’épaisseur partielle avec possibilité de pseudo-anévrisme de l’aorte. Ceux-ci sont fréquemment observés au niveau du ligamentum arteriosum.

Les patients peuvent se présenter avec des plaintes vagues, y compris des douleurs thoraciques/dorsales et des plaintes des extrémités inférieures, mais peuvent également présenter un état mental altéré et des signes vitaux extrêmement instables. Les patients instables peuvent également présenter un hémothorax du côté gauche. Chez les patients stables, les signes physiques ne sont pas spécifiques. Cependant, il est important de rechercher des contusions de la paroi thoracique ainsi que des divergences de pouls et de pression artérielle dans les extrémités.

Le diagnostic est suggéré si le médiastin est élargi sur une radiographie du thorax. Une CTA (tomodensitométrie spiralée) est diagnostique. L’angiographie est considérée comme l’étalon-or et n’est réalisée que si le CT spiralé est sans équivoque. L’échocardiographie transoesophagienne (ETO) peut être utilisée pour les patients instables, mais une intubation est nécessaire avant le test. Le traitement des patients instables sur le plan hémodynamique est une chirurgie d’urgence pour clamper l’aorte. Pour les patients stables, un contrôle agressif de la BP jusqu’à une SBP< 120 mmHg suivi d’une éventuelle correction chirurgicale est préconisé.

Lésion des grands vaisseaux

Les grands vaisseaux comprennent l’aorte, la veine cave et le tronc pulmonaire. Les patients présentent une instabilité et une hypotension avec une amélioration minimale de la pression artérielle après une provocation liquidienne IV. La plupart des patients présentent un choc hypovolémique franc. Les constatations physiques suspectes de lésions des grands vaisseaux comprennent un hématome en expansion, un syndrome aigu de la veine cave supérieure ou un hématome comprimant la trachée. Le diagnostic est essentiellement clinique. Si le patient est suffisamment stable pour une imagerie avancée, une CTA ou une angiographie sont utiles, mais la plupart des patients sont trop instables pour l’imagerie. Le traitement consiste en une réanimation liquidienne initiale suivie d’une transfusion de concentré de globules rouges. Une réparation chirurgicale urgente de la lésion en salle d’opération est nécessaire.

Lésion de l’arbre trachéobronchique

Elle ne survient que dans 1 à 2% des traumatismes contondants. Elle est généralement causée par une décélération rapide, la blessure se produisant dans 80 % des cas au niveau de la carène, de la trachée distale ou de l’origine des bronches souches principales. Les lésions œsophagiennes sont présentes dans 25 % des cas. Le tableau clinique présente une dyspnée, une dysphonie, un enrouement et de l’air sous-cutané. Aux urgences, les prestataires peuvent voir un pneumothorax persistant avec fuite d’air malgré un drain thoracique bien placé. Les patients peuvent avoir besoin d’une bronchoscopie pour le diagnostic et peuvent avoir besoin d’intuber sélectivement le poumon non impliqué. Une réparation chirurgicale est indiquée pour les lacérations des bronches impliquant plus d’1/3 de la circonférence.

Arrêt traumatique secondaire à un traumatisme thoracique pénétrant

Un arrêt traumatique dû à un traumatisme thoracique pénétrant peut se produire en raison d’une lésion cardiaque pénétrante et d’une lésion des grands vaisseaux entraînant une hémorragie massive ou une tamponnade cardiaque, en plus du pneumothorax/hémothorax. Dans ces situations, la RCP fermée est futile. La prise en charge nécessite une stabilisation des voies aériennes par intubation endotrachéale, des drains thoraciques bilatéraux et une thoracotomie d’urgence qui permet une RCP à cœur ouvert, une péricardiotomie et un clampage de l’aorte. Si un pouls est obtenu après ces interventions, les patients ont besoin d’une intervention chirurgicale immédiate en salle d’opération.

Les indications pour une thoracotomie aux urgences comprennent :

• Traumatisme pénétrant ET
• Patients qui sont hémodynamiquement instables malgré une réanimation liquidienne appropriée OU patients sans pouls malgré une RCP pendant < 15 minutes

Une mise en garde importante est qu’un chirurgien qualifié doit être présent au moment de l’arrivée du patient pour déterminer la nécessité et le succès potentiel d’une thoracotomie de réanimation aux urgences (ATLS 9e édition). Cette procédure n’est pas indiquée pour les patients présentant un traumatisme thoracique contondant étant donné le taux de survie lamentablement bas.

Tests diagnostiques

1. Radiographie thoracique : Tous les patients victimes d’un traumatisme thoracique devraient recevoir une radiographie pulmonaire portable. Cependant, la sensibilité d’une radiographie du thorax n’est que de 65% pour la détection des lésions traumatiques aiguës telles que le pneumothorax/hémothorax. La radiographie thoracique est facilement réalisée au chevet du patient avec une perturbation minimale des soins de réanimation.
2. Tomodensitométrie thoracique : La tomodensitométrie a une sensibilité beaucoup plus élevée que la radiographie thoracique pour la détection des lésions traumatiques aiguës du thorax ; cependant, l’obtention d’une tomodensitométrie thoracique nécessite un transport hors de l’urgence et l’obtention des images peut retarder les soins. L’imagerie CT peut ne pas être possible, en particulier chez les patients hémodynamiquement instables.
3. Échographie eFAST : Des études récentes8 ont également établi l’utilité de l’échographie au chevet du patient – spécifiquement l’examen eFAST, dans le diagnostic et la prise en charge de plusieurs lésions thoraciques aiguës telles que l’hémothorax, le pneumothorax et la tamponnade cardiaque.
4. EKG : Un ECG peut être utile chez les patients présentant un traumatisme thoracique contondant ou un AVP à véhicule unique pour aider à élucider une cause de l’accident.
5. Oxymétrie de pouls : Elle est utile pour évaluer l’adéquation de l’oxygénation et la nécessité d’un supplément d’O2.
6. Les tests de laboratoire : Les tests sanguins, y compris l’ABG, n’ont pas beaucoup d’utilité pour établir le diagnostic de l’une des conditions énumérées ci-dessus. En général, pour tous les patients traumatisés, un groupe et un dépistage doivent être demandés dans le cas probable où une transfusion sanguine est nécessaire. La NFS aidera plus tard à déterminer la quantité de sang perdu. Les patients souffrant de contusion cardiaque auront besoin de troponines en série.

Traitement

L’objectif immédiat du traitement des patients souffrant d’un traumatisme thoracique est de maintenir ou de rétablir une perfusion adéquate d’oxygène aux systèmes d’organes finaux en fournissant un soutien ventilatoire et hémodynamique. Chaque intervention vise à atténuer le processus pathologique spécifique et est discutée en détail ci-dessus.

1. Patients hémodynamiquement instables : Liquide cristalloïde intraveineux et transfusion de globules rouges emballés (O-Neg) avec nécessité probable d’une intervention urgente ou chirurgicale.
2. Pneumothorax sous tension : thoracostomie de décompression à l’aiguille suivie d’une thoracostomie par tube
3. Pneumothorax : thoracostomie par tube. Voir la vidéo de la pose du tube thoracique à : https://www.youtube.com/watch?v=IdmMR8JxmFo
4. Pneumothorax ouvert : pansement à valve à trois côtés et mise en place d’un tube sur un site distinct de la blessure
5. Hémothorax : thoracostomie par tube. Si plus de 1500 ml de sang obtenu lors de la pose initiale du tube thoracique ou plus de 150-200ml/hr x 4 heures, alors une intervention chirurgicale est nécessaire
6. Flail Chest : Soutien symptomatique avec intubation et ventilation si nécessaire. Une spirométrie incitative et une thérapie pulmonaire sont nécessaires. Dans les cas extrêmes, les patients peuvent nécessiter une intervention chirurgicale cardiothoracique.
7. Contusion pulmonaire : Soutien symptomatique avec de l’oxygène à haut débit, spirométrie incitative, contrôle de la douleur et intubation si nécessaire.
8. Contusion cardiaque : Surveillance étroite de tout changement significatif de la fraction d’éjection avec des ECG, une échocardiographie et des marqueurs cardiaques.
9. Tamponade cardiaque : Péricardiocentèse suivie d’une thoracotomie au bloc opératoire. Voir la vidéo de la procédure à : https://www.youtube.com/watch?v=GcoAHYcngEw
10. Blessure aortique contondante : Chez les patients stables, le traitement vise à contrôler la pression artérielle, suivi d’une observation étroite et d’une réparation aortique différée. Si un patient est instable, alors une transfusion sanguine de grand volume et une réparation aortique d’urgence stat par la chirurgie cardiothoracique et vasculaire sont nécessaires.
11. Lésion du grand vaisseau : Chez un patient instable, une transfusion sanguine de grand volume et une intervention chirurgicale d’urgence sont nécessaires.

Parcelles et pièges

• Les patients victimes d’un traumatisme thoracique peuvent présenter plusieurs conditions dont chacune peut mettre en danger la vie du patient de façon aiguë ; une majorité de ces conditions peuvent être diagnostiquées cliniquement et traitées pendant l’enquête primaire.
• Le pneumothorax sous tension est un diagnostic clinique, les radiographies thoraciques ne sont pas indiquées pour établir ce diagnostic.
• L’échographie au lit peut être extrêmement utile pour diagnostiquer les affections traumatiques aiguës du thorax.
• Seuls les patients hémodynamiquement stables devraient être envoyés pour une imagerie avancée telle que le scanner.
• Les thoracotomies ED sont réservées aux patients présentant un arrêt traumatique secondaire à un traumatisme thoracique pénétrant uniquement

Étude de cas

Le patient est noté en détresse respiratoire sévère. Il y a une inquiétude significative pour un pneumothorax de tension étant donné le type et la localisation de la blessure. De l’oxygène a été administré via un masque non respiratoire et une décompression à l’aiguille du côté droit a été effectuée, ce qui a offert un soulagement temporaire. Après la décompression à l’aiguille, un tube thoracique de 28 F a été placé dans la ligne médio-axillaire droite. Une radiographie thoracique ultérieure a révélé un placement correct du tube thoracique avec un petit pneumothorax du côté gauche. Le patient a été surveillé pendant 3 jours à l’hôpital et a été renvoyé chez lui après le retrait du tube thoracique.

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