Cette date de péremption des médicaments pourrait être plus un mythe qu’un fait

La boîte de médicaments sur ordonnance avait été oubliée dans un placard arrière d’une pharmacie de détail pendant si longtemps que certaines des pilules étaient antérieures à l’alunissage de 1969. La plupart avaient dépassé leur date d’expiration de 30 à 40 ans – peut-être toxiques, probablement sans valeur.

Mais pour Lee Cantrell, qui aide à gérer le système antipoison de Californie, la cachette était l’occasion de répondre à une question persistante sur la durée de vie réelle des médicaments : Ces médicaments de l’époque de la cloche peuvent-ils être encore puissants ?

Cantrell a appelé Roy Gerona, un chercheur de l’Université de Californie à San Francisco spécialisé dans l’analyse des produits chimiques. Gerona a grandi aux Philippines et avait vu des gens se remettre de maladies en prenant des médicaments périmés sans effets néfastes apparents.

« C’était très cool », dit Gerona. « Qui a la chance d’analyser des médicaments stockés depuis plus de 30 ans ? »

L’âge des médicaments était peut-être bizarre, mais la question à laquelle les chercheurs voulaient répondre ne l’était pas. Dans tout le pays, les pharmacies des grands centres médicaux et des centres commerciaux de quartier jettent régulièrement des tonnes de médicaments sur ordonnance rares et potentiellement précieux lorsqu’ils atteignent leur date de péremption.

Gerona, pharmacien ; et Cantrell, toxicologue, savaient que le terme « date de péremption » était une erreur. Les dates figurant sur les étiquettes des médicaments sont simplement le point jusqu’auquel la Food and Drug Administration et les sociétés pharmaceutiques garantissent leur efficacité, généralement à deux ou trois ans. Mais les dates ne signifient pas nécessairement qu’ils sont inefficaces immédiatement après leur « expiration » – juste qu’il n’y a aucune incitation pour les fabricants de médicaments à étudier s’ils pourraient encore être utilisables.

ProPublica a cherché à savoir pourquoi le système de santé américain est le plus cher du monde. Une réponse, en gros, est le gaspillage – dont une partie est enfouie dans des pratiques que l’establishment médical et le reste d’entre nous considèrent comme allant de soi. Nous avons montré comment les hôpitaux se débarrassent souvent de nouvelles fournitures coûteuses, comment les maisons de retraite mettent à la poubelle des médicaments précieux après le décès ou le déménagement des patients, et comment les entreprises pharmaceutiques créent des combinaisons coûteuses de médicaments bon marché. Les experts estiment que ce gaspillage engloutit environ 765 milliards de dollars par an, soit un quart de toutes les dépenses de santé du pays.

Et si le système détruisait des médicaments techniquement « périmés » mais qui pourraient encore être utilisés en toute sécurité ?

Dans son laboratoire, Gerona a effectué des tests sur des médicaments vieux de plusieurs décennies, dont certaines marques aujourd’hui disparues comme les pilules amaigrissantes Obocell (autrefois présentées aux médecins avec une figurine corpulente appelée « M. Obocell ») et Bamadex. Au total, les flacons contenaient 14 composés différents, dont des antihistaminiques, des analgésiques et des stimulants. Tous les médicaments testés étaient dans leurs récipients scellés d’origine.

Les résultats ont surpris les deux chercheurs : Une douzaine des 14 composés étaient toujours aussi puissants qu’au moment de leur fabrication, certains à près de 100 % de leur concentration indiquée sur l’étiquette.

« Et voilà », dit Cantrell, « les ingrédients actifs sont sacrément stables. »

Cantrell et Gerona savaient que leurs découvertes avaient de grandes implications. Aucun domaine des soins de santé n’a peut-être suscité autant de colère ces dernières années que les médicaments sur ordonnance. Les médias regorgent d’histoires de médicaments dont le prix est hors de portée ou de pénuries de médicaments cruciaux, parfois parce que leur production n’est plus rentable.

Se débarrasser de ces médicaments lorsqu’ils arrivent à expiration est doublement difficile. Un pharmacien de l’hôpital Newton-Wellesley, près de Boston, a déclaré que l’établissement de 240 lits est en mesure de retourner certains médicaments périmés pour un crédit, mais qu’il a dû détruire environ 200 000 dollars l’année dernière. Un commentaire publié dans la revue Mayo Clinic Proceedings fait état de pertes similaires au Tufts Medical Center voisin. Si l’on considère les hôpitaux de tout le pays, la facture est considérable : environ 800 millions de dollars par an. Et cela n’inclut pas les coûts des médicaments périmés dans les pharmacies de soins de longue durée et de détail et dans les armoires à pharmacie des consommateurs.

Après que Cantrell et Gerona aient publié leurs conclusions dans Archives of Internal Medicine en 2012, certains lecteurs les ont accusés d’être irresponsables et de conseiller aux patients de prendre des médicaments périmés. Cantrell dit qu’ils ne recommandaient pas l’utilisation de médicaments périmés, mais qu’ils examinaient simplement la façon arbitraire dont les dates sont fixées.

« Affiner notre processus de datation des médicaments sur ordonnance pourrait permettre d’économiser des milliards », dit-il.

Mais après un bref élan d’attention, la réponse à leur étude s’est estompée. Cela soulève une question encore plus importante : Si certains médicaments restent efficaces bien au-delà de la date indiquée sur leur étiquette, pourquoi n’y a-t-il pas eu de pression pour prolonger leur date d’expiration ?

Il s’avère que la FDA, l’agence qui aide à fixer les dates, sait depuis longtemps que la durée de conservation de certains médicaments peut être prolongée, parfois de plusieurs années.

En fait, le gouvernement fédéral a économisé une fortune en faisant cela.

Dans un stock gouvernemental, les médicaments ne se périment pas aussi vite

Depuis des décennies, le gouvernement fédéral stocke des réserves massives de médicaments, d’antidotes et de vaccins dans des endroits sécurisés à travers le pays. Ces médicaments valent des dizaines de milliards de dollars et constitueraient une première ligne de défense en cas d’urgence à grande échelle.

Maintenir ces stocks est coûteux. Les médicaments doivent être conservés en sécurité et à l’humidité et à la température adéquates pour ne pas se dégrader. Heureusement, le pays a rarement eu besoin de puiser dans une grande partie de ces médicaments, mais cela signifie qu’ils atteignent souvent leur date d’expiration. Bien que le gouvernement demande aux pharmacies de jeter les médicaments périmés, il ne suit pas toujours ces instructions lui-même. Au lieu de cela, pendant plus de 30 ans, il a retiré certains médicaments et testé leur qualité.

L’idée que les médicaments expirent à des dates précises remonte à au moins un demi-siècle, lorsque la FDA a commencé à demander aux fabricants d’ajouter cette information sur l’étiquette. Les délais permettent à l’agence de s’assurer que les médicaments fonctionnent de manière sûre et efficace pour les patients. Pour déterminer la durée de conservation d’un nouveau médicament, son fabricant le soumet à une chaleur intense et l’imbibe d’humidité pour voir comment il se dégrade sous l’effet du stress. Il vérifie également comment il se dégrade au fil du temps. La société pharmaceutique propose ensuite une date de péremption à la FDA, qui examine les données pour s’assurer qu’elles soutiennent la date et l’approuve ensuite. Malgré la différence de composition des médicaments, la plupart « expirent » après deux ou trois ans.

Une fois qu’un médicament est lancé, les fabricants effectuent des tests pour s’assurer qu’il continue d’être efficace jusqu’à la date d’expiration indiquée sur l’étiquette. Comme ils ne sont pas tenus de vérifier au-delà de cette date, la plupart ne le font pas, en grande partie parce que la réglementation rend coûteux et long pour les fabricants de prolonger les dates d’expiration, dit Yan Wu, un chimiste analytique qui fait partie d’un groupe de discussion à l’American Association of Pharmaceutical Scientists qui examine la stabilité à long terme des médicaments. La plupart des entreprises, dit-elle, préfèrent vendre de nouveaux médicaments et développer d’autres produits.

Les pharmaciens et les chercheurs disent qu’il n’y a pas de « gain » économique pour les entreprises pharmaceutiques à enquêter davantage. Ils enregistrent plus de ventes lorsque les médicaments sont jetés comme « périmés » par les hôpitaux, les pharmacies de détail et les consommateurs, bien qu’ils conservent leur sécurité et leur efficacité.

Les responsables de l’industrie disent que la sécurité des patients est leur plus grande priorité. Olivia Shopshear, directrice de la défense de la science et de la réglementation pour le groupe commercial de l’industrie pharmaceutique Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, affirme que les dates de péremption sont choisies « en fonction de la période pendant laquelle un lot donné conservera son identité, sa puissance et sa pureté, ce qui se traduit par la sécurité du patient ».

Cela étant dit, c’est un secret de polichinelle parmi les professionnels de la santé que de nombreux médicaments conservent leur capacité à combattre les maux bien après que leurs étiquettes disent le contraire. Un pharmacien dit qu’il ramène parfois chez lui des médicaments en vente libre périmés pour que lui et sa famille puissent les utiliser.

Les agences fédérales qui stockent les médicaments – y compris l’armée, les centres de contrôle et de prévention des maladies et le ministère américain des anciens combattants – ont depuis longtemps réalisé les économies réalisées en revoyant les dates d’expiration.

En 1986, l’armée de l’air, espérant économiser sur les coûts de remplacement, a demandé à la FDA si les dates d’expiration de certains médicaments pouvaient être prolongées. En réponse, la FDA et le département de la défense ont créé le programme d’extension de la durée de conservation.

Chaque année, les médicaments des stocks sont sélectionnés en fonction de leur valeur et de leur expiration imminente, et analysés par lots pour déterminer si leurs dates de fin pourraient être prolongées en toute sécurité. Depuis plusieurs décennies, le programme a constaté que la durée de conservation réelle de nombreux médicaments est bien au-delà des dates d’expiration initiales.

Une étude de 2006 portant sur 122 médicaments testés par le programme a montré que deux tiers des médicaments périmés étaient stables chaque fois qu’un lot était testé. Chacun d’entre eux a vu sa date de péremption prolongée, en moyenne, de plus de quatre ans, selon une recherche publiée dans le Journal of Pharmaceutical Sciences.

Parmi les médicaments qui n’ont pas conservé leur puissance, on trouve l’albutérol, un inhalant commun contre l’asthme, la diphénhydramine, un spray topique contre les éruptions cutanées, et un anesthésique local fabriqué à partir de lidocaïne et d’épinéphrine, selon l’étude. Mais ni M. Cantrell ni le Dr Cathleen Clancy, directeur médical associé du National Capital Poison Center, une organisation à but non lucratif affiliée au George Washington University Medical Center, n’ont entendu parler de personnes ayant subi des dommages à cause de médicaments périmés. Cantrell dit qu’il n’y a pas eu de cas enregistré d’un tel préjudice dans la littérature médicale.

Marc Young, un pharmacien qui a aidé à gérer le programme d’extension de 2006 à 2009, dit qu’il a eu un retour sur investissement « ridicule ». Chaque année, le gouvernement fédéral a économisé de 600 à 800 millions de dollars parce qu’il n’a pas eu à remplacer les médicaments périmés, dit-il.

Un fonctionnaire du ministère de la Défense, qui maintient environ 13,6 milliards de dollars de médicaments dans son stock, dit qu’en 2016, il a coûté 3,1 millions de dollars pour gérer le programme de prolongation – ce qui a évité au ministère de remplacer 2,1 milliards de dollars de médicaments périmés. Pour exprimer l’ampleur de ce retour sur investissement en termes de tous les jours : C’est comme dépenser un dollar pour économiser 677 $.

« Nous n’avions aucune idée que certains produits seraient si sacrément stables – si solidement stables au-delà de la durée de conservation », dit Ajaz Hussain, l’un des scientifiques qui a autrefois aidé à superviser le programme d’extension.

Hussain est maintenant président de l’Institut national pour la technologie et l’éducation pharmaceutiques, une organisation de 17 universités qui travaillent à réduire le coût du développement pharmaceutique. Selon lui, le prix élevé des médicaments et les pénuries font qu’il est temps de réexaminer les dates d’expiration des médicaments sur le marché commercial.

« C’est une honte de jeter de bons médicaments », dit Hussain.

L’AMA essaie de prolonger la durée de conservation – et échoue

Certains fournisseurs médicaux ont fait pression pour une approche modifiée des dates d’expiration des médicaments – sans succès. En 2000, l’American Medical Association, prévoyant la crise actuelle des médicaments d’ordonnance, a adopté une résolution exhortant à agir. La durée de conservation de nombreux médicaments, écrivait-elle, semble être « considérablement plus longue » que leur date de péremption, ce qui entraîne « un gaspillage inutile, des coûts pharmaceutiques plus élevés et peut-être un accès réduit aux médicaments nécessaires pour certains patients ».

Citant le programme de prolongation du gouvernement fédéral, l’AMA a envoyé des lettres à la FDA, à la Convention pharmacopée des États-Unis, à la Commission européenne et à la Commission européenne.S. Pharmacopeial Convention, qui établit les normes pour les médicaments, et PhRMA demandant un réexamen des dates d’expiration.

Personne ne se souvient des détails – juste que l’effort est tombé à plat.

« Rien ne s’est passé, mais nous avons essayé », dit le rhumatologue Roy Altman, maintenant âgé de 80 ans, qui a aidé à rédiger le rapport de l’AMA. « Je suis heureux que le sujet soit remis sur le tapis. Je pense qu’il y a un gaspillage considérable. »

A l’hôpital Newton-Wellesley, à l’extérieur de Boston, le pharmacien David Berkowitz aspire à ce que quelque chose change.

Un jour de semaine récent, Berkowitz triait des bacs et des boîtes de médicaments dans un couloir arrière de la pharmacie de l’hôpital, scrutant les dates d’expiration. En tant que directeur adjoint de la pharmacie, il gère avec soin la façon dont l’établissement commande et distribue les médicaments aux patients. Diriger une pharmacie, c’est comme travailler dans un restaurant parce que tout est périssable, dit-il, « mais sans la nourriture gratuite ».

Les lois fédérales et étatiques interdisent aux pharmaciens de délivrer des médicaments périmés, et la Joint Commission, qui accrédite des milliers d’organisations de soins de santé, exige que les établissements retirent les médicaments périmés de leur approvisionnement. Ainsi, à Newton-Wellesley, les médicaments périmés sont mis sur des étagères à l’arrière de la pharmacie et marqués d’un panneau indiquant : « Ne pas délivrer ». Les piles grossissent pendant des semaines jusqu’à ce qu’elles soient transportées par une entreprise tierce qui les fait détruire. Et puis les bacs se remplissent à nouveau.

« Je remets en question les dates d’expiration de la plupart de ces médicaments », dit Berkowitz.

L’une des boîtes en plastique est empilée avec des EpiPens – des appareils qui injectent automatiquement de l’épinéphrine pour traiter les réactions allergiques graves. Ils coûtent près de 300 dollars chacun. Ils proviennent de trousses d’urgence qui sont rarement utilisées, ce qui signifie qu’ils expirent souvent. Berkowitz les compte, jetant chacun d’eux avec fracas dans un récipient séparé : « … ça fait 45, 46, 47… » Il termine à 50. Cela représente près de 15 000 dollars rien que pour les EpiPen gaspillés.

En mai, Cantrell et Gerona ont publié une étude portant sur 40 EpiPen et EpiPen Jrs, une version plus petite, périmés depuis un à 50 mois. Les dispositifs avaient été donnés par des consommateurs, ce qui signifie qu’ils pouvaient avoir été stockés dans des conditions susceptibles de les détériorer, comme la boîte à gants d’une voiture ou une salle de bain humide. Les EpiPens contiennent également des médicaments liquides, qui ont tendance à être moins stables que les médicaments solides.

Les tests ont montré que 24 des 40 dispositifs périmés contenaient au moins 90 pour cent de leur quantité déclarée d’épinéphrine, suffisamment pour être considérés comme aussi puissants que lorsqu’ils ont été fabriqués. Tous contenaient au moins 80 % de la concentration de médicament indiquée sur l’étiquette. Ce qu’il faut retenir ? Même les EpiPen stockés dans des conditions moins qu’idéales peuvent durer plus longtemps que ce que leur étiquette indique, et s’il n’y a pas d’autre option, un EpiPen périmé peut être mieux que rien, dit Cantrell.

À Newton-Wellesley, Berkowitz tient une feuille de calcul de chaque médicament périmé qu’il jette. La pharmacie renvoie ce qu’elle peut pour un crédit, mais c’est loin de remplacer ce que l’hôpital a payé.

Et puis il y a l’angoisse supplémentaire de jeter des médicaments qui sont en pénurie. Berkowitz prend une boîte de bicarbonate de sodium, qui est crucial pour la chirurgie cardiaque et pour traiter certaines overdoses. Il est rationné parce qu’il y en a si peu de disponible. Il brandit une boîte violette d’atropine, qui donne un coup de pouce aux patients lorsque leur rythme cardiaque est faible. C’est aussi une denrée rare. Dans le stock du gouvernement fédéral, les dates d’expiration de ces deux médicaments ont été prolongées, mais Berkowitz et d’autres pharmaciens hospitaliers doivent les jeter.

L’étude de 2006 de la FDA sur le programme d’extension a également indiqué qu’il repoussait la date d’expiration de lots de mannitol, un diurétique, de cinq ans en moyenne. Berkowitz doit jeter le sien. De la naloxone périmée ? Ce médicament annule les overdoses de narcotiques en cas d’urgence et est actuellement très utilisé dans le cadre de l’épidémie d’opioïdes. La FDA a prolongé sa date limite d’utilisation pour les médicaments stockés, mais Berkowitz doit le mettre à la poubelle.

En de rares occasions, une société pharmaceutique prolonge les dates d’expiration de ses propres produits en raison de pénuries. C’est ce qui s’est produit en juin, lorsque la FDA a affiché les dates de péremption prolongées de Pfizer pour des lots de ses produits injectables atropine, dextrose, épinéphrine et bicarbonate de sodium. L’avis de l’agence incluait les numéros de lot des lots prolongés et ajoutait six mois à un an à leurs dates d’expiration.

La nouvelle a fait courir Berkowitz vers ses médicaments périmés pour voir si certains pouvaient être remis dans son approvisionnement. Son équipe a sauvé quatre boîtes de seringues de la destruction, dont 75 d’atropine, 15 dextrose, 164 d’épinéphrine et 22 de bicarbonate de sodium. Valeur totale : 7 500 dollars. En un clin d’œil, les médicaments « périmés » qui se trouvaient dans le tas d’ordures ont été remis dans la réserve de la pharmacie.

Berkowitz dit qu’il a apprécié l’action de Pfizer, mais estime qu’il devrait être la norme pour s’assurer que les médicaments qui sont encore efficaces ne sont pas jetés.

« La question est : la FDA devrait-elle faire plus de tests de stabilité ? ». dit Berkowitz. « Pourraient-ils trouver un moyen sûr et systématique de réduire le gaspillage de médicaments dans les hôpitaux ? »

Quatre scientifiques qui ont travaillé sur le programme d’extension de la FDA ont dit à ProPublica que quelque chose comme cela pourrait fonctionner pour les médicaments stockés dans les pharmacies des hôpitaux, où les conditions sont soigneusement contrôlées.

Greg Burel, directeur de la réserve du CDC, dit qu’il craint que si les fabricants de médicaments étaient obligés de prolonger leurs dates d’expiration, cela pourrait se retourner contre eux, rendant non rentable la production de certains médicaments et réduisant ainsi l’accès ou augmentant les prix.

Le commentaire de 2015 dans Mayo Clinic Proceedings, intitulé « Extending Shelf Life Just Makes Sense », a également suggéré que les fabricants de médicaments pourraient être tenus de fixer une date d’expiration préliminaire, puis de la mettre à jour après des tests à long terme. Un organisme indépendant pourrait également effectuer des tests similaires à ceux réalisés par le programme d’extension de la FDA, ou les données du programme d’extension pourraient être appliquées aux médicaments correctement stockés.

ProPublica a demandé à la FDA si elle pouvait étendre son programme d’extension, ou quelque chose de similaire, aux pharmacies hospitalières, où les médicaments sont stockés dans des conditions stables similaires à celles du stock national.

« L’Agence n’a pas de position sur le concept que vous avez proposé », a répondu un fonctionnaire dans un courriel.

Quelle que soit la solution, l’industrie pharmaceutique devra être incitée à changer, dit Hussain, l’ancien scientifique de la FDA. « La FDA devra prendre l’initiative pour qu’une solution émerge », dit-il. « Nous jetons des produits qui sont certainement stables, et nous devons faire quelque chose à ce sujet. »

ProPublica est une salle de presse à but non lucratif basée à New York. Vous pouvez suivre Marshall Allen sur Twitter : @marshall_allen

Aidez ProPublica à enquêter sur le gaspillage de l’argent des soins de santé : Selon les experts, les États-Unis pourraient gaspiller un quart de l’argent consacré aux soins de santé. Cela représente un montant estimé à 765 milliards de dollars par an. Pensez-vous avoir été confronté à ce gaspillage ? Dites-le à ProPublica.