Signification clinique
Maladie de Calve-Perthes
Il s’agit d’une ostéonécrose idiopathique de l’épiphyse fémorale proximale chez l’enfant. L’apport sanguin à la tête fémorale est perturbé, suivi d’une revascularisation qui prend environ 2 à 5 ans. L’histoire est typique de jeunes hommes caucasiens (hommes : femmes = 5:1) de classe socio-économique inférieure vivant à une latitude élevée et présentant une boiterie indolore avec une raideur de la hanche. Elle est bilatérale dans 12 % des cas et touche 1 enfant sur 10 000. Les facteurs de risque comprennent des antécédents familiaux positifs, un faible poids à la naissance, une présentation anormale à la naissance et le tabagisme passif. Le pronostic est bon en cas d’apparition à moins de 6 ans, de sphéricité de la tête fémorale, d’atteinte minimale des piliers latéraux et de congruence de la maturité squelettique. Ces patients présentent un risque accru de développer une arthrose prématurée secondaire à une tête fémorale de forme anormale. Les objectifs du traitement comprennent la résolution des symptômes à l’aide d’analgésiques, de traction et de béquilles, le maintien/obtention d’une amplitude de mouvement complète par la physiothérapie et le confinement de la tête fémorale par l’attelle/la chirurgie selon la gravité, afin qu’elle conserve une bonne position dans l’acétabulum.
Épiphyse fémorale capitale glissée (SCFE)
Trouble de l’épiphyse fémorale proximale « glissant » à travers la physis proximale. L’histoire est typique d’un homme obèse non caucasien (homme : femme = 2:1,4) pendant une période de croissance rapide (10-16 ans) présentant des douleurs à l’aine et à la cuisse diminuant l’amplitude de mouvement de la hanche, une boiterie et, plus rarement, des douleurs au genou pendant plusieurs mois. Il s’agit de l’affection la plus fréquente affectant les hanches des adolescents, que l’on retrouve chez 10 enfants sur 100 000. Les facteurs de risque sont l’obésité, les troubles endocriniens, la rétroversion acétabulaire, la rétroversion fémorale et la radiothérapie. Elle est classée selon le pourcentage de glissement de l’épiphyse :
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Grade I : 0% à 33%
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Grade II : 34% à 50%
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Grade III : Plus de 50%.
Le traitement comprend une fixation par vis in situ percutanée pour les glissements stables et instables. Une vis canulée est considérée comme le gold standard. Les constructions à deux vis sont plus stables sur le plan biomécanique mais sont confrontées à un plus grand risque de complications liées aux vis. La fixation prophylactique de la hanche controlatérale est également envisagée pour les patients à haut risque mais reste controversée. La réduction et la fixation épiphysaire ouverte, l’ostéochondroplastie et l’ostéotomie fémorale proximale restent également des options viables en fonction de la gravité du glissement.
Fractures de la tête fémorale
C’est un modèle de fracture rare qui est presque toujours associé à des luxations de la hanche. L’histoire est typique d’un patient qui subit des forces d’impaction, d’avulsion ou de cisaillement, y compris les accidents de voiture, les chutes et les blessures sportives, et qui présente une douleur localisée à la hanche et une incapacité à supporter le poids. L’examen physique est significatif d’un membre inférieur fléchi et raccourci avec soit une adduction et une rotation interne avec une dislocation postérieure, soit une abduction et une rotation externe avec une dislocation antérieure. Elles sont classées selon la classification de Pipkin :
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Type I : luxation de la hanche avec fracture de la tête fémorale inférieure à la fovéa (ne concerne pas la partie portante de la tête fémorale)
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Type II : Luxation de la hanche avec fracture de la tête fémorale supérieure à la fovéa (implique la partie portante de la tête fémorale)
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Type III : Type I ou II + fracture du col fémoral (risque élevé de nécrose avasculaire)
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Type IV : Type I ou II + fracture du rebord acétabulaire
Ces patients présentent un risque élevé d’ostéonécrose de la tête fémorale et d’arthrite post-traumatique (la fracture de la paroi postérieure est le plus souvent associée).
Le traitement non opératoire des fractures de la tête fémorale comprend une réduction de la hanche dans les 6 heures afin de réduire le risque de lésions neurovasculaires et des tissus mous. Dans le cas d’une fracture de pipkin I ou de pipkin II avec un pas de moins de 1 mm, le patient peut suivre un traitement conservateur de mise en charge par contact avec une amplitude de mouvement limitée en adduction et rotation interne pendant 4 à 6 semaines. Le patient doit subir des radiographies en série pour s’assurer de la guérison adéquate et du maintien de la réduction.
Le traitement opératoire de la fixation interne par réduction ouverte avec des vis de compression sans tête est principalement envisagé pour le pipkin II avec plus de 1 mm d’écart, le type III et le type IV. Les patients peuvent également envisager des plaques de reconstruction et des vis bioabsorbables . L’arthroplastie est réservée aux patients plus âgés et aux fractures significativement déplacées, ostéoporotiques ou comminutives.
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