Article de couverture | Obésité et risque de maladie cardiovasculaire

La prévalence croissante de l’obésité incite à s’intéresser davantage à son rôle dans la promotion des maladies cardiovasculaires. Les estimations de la prévalence ajustée selon l’âge de l’obésité et de l’obésité sévère ont augmenté de manière significative chez les adultes, mais pas chez les enfants et les adolescents, aux États-Unis entre 2001-2004 et 2013-2016.1,2 Au cours de la période 2013-2016, 38,9 % des adultes étaient atteints d’obésité et 7,6 % d’obésité sévère.Les estimations de la prévalence de l’obésité et de l’obésité sévère chez les enfants et les adolescents au cours de cette période étaient de 17,8 % et 5,8 %, respectivement2.

L’Association de médecine de l’obésité définit l’obésité comme une maladie neurocomportementale chronique, récurrente et multifactorielle, dans laquelle une augmentation de la masse grasse corporelle favorise un dysfonctionnement du tissu adipeux et des forces physiques anormales de la masse grasse, entraînant des conséquences néfastes sur la santé métabolique, biomécanique et psychosociale.3

Risque accru de maladies cardiovasculaires

L’obésité a toujours été associée à un risque accru de maladies métaboliques et de maladies cardiovasculaires. « Une augmentation de la graisse corporelle peut contribuer directement aux maladies cardiaques par l’élargissement des oreillettes, l’élargissement des ventricules et l’athérosclérose », explique Harold Bays, MD, FACC. De plus, l’augmentation de la graisse corporelle contribue indirectement aux maladies cardiaques, « en favorisant l’apnée du sommeil, les maladies thromboemboliques et l’apparition ou l’aggravation de maladies métaboliques qui sont des facteurs de risque majeurs de maladies cardiovasculaires, notamment la dyslipidémie, le diabète de type 2, l’hypertension artérielle et le syndrome métabolique », explique Bays.

Dans l’étude sur le risque cardiovasculaire chez les jeunes Finlandais, la mesure répétée de la taille et du poids des participants entre 1980 et 2011 a montré que les trajectoires d’aggravation ou de persistance de l’obésité étaient associées à un risque accru de maladie cardiovasculaire à l’âge adulte4. Les participants qui ont ramené leur indice de masse corporelle (IMC) élevé de l’enfance à des niveaux normaux présentaient un risque similaire de dyslipidémie et d’hypertension par rapport à ceux qui n’ont jamais été obèses ou en surpoids. Une autre étude a démontré qu’une augmentation de l’IMC entre l’âge de sept ans et le début de l’âge adulte était associée à un risque accru de diabète de type 2.5

« … l’augmentation de la masse grasse corporelle contribue indirectement aux maladies cardiaques, en favorisant l’apnée du sommeil, les maladies thromboemboliques et l’apparition ou l’aggravation de maladies métaboliques qui sont des facteurs de risque majeurs de maladies cardiovasculaires, notamment la dyslipidémie, le diabète de type 2, l’hypertension artérielle et le syndrome métabolique. » – Harold Bays, MD, FACC

Une étude de cohorte longitudinale portant sur 67 278 participants, dont la moitié présentait une obésité, a révélé que les personnes obèses étaient significativement plus susceptibles de souffrir d’hypertension et de diabète. Sur huit ans de suivi, l’obésité était fortement associée à un nouveau diagnostic de fibrillation auriculaire après contrôle de l’âge, du sexe, de l’hypertension et du diabète.6 En 2015, un IMC élevé était responsable de quatre millions de décès dans le monde7. Une analyse des données de 3 310 patients de l’étude TOPCAT a révélé que le risque de mortalité toutes causes confondues était significativement plus élevé chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (HFpEF) et souffrant d’obésité abdominale que chez ceux ne souffrant pas d’obésité abdominale.8

Pathogénie de l’obésité

L’étiologie de l’obésité est multifactorielle. Les contributeurs à sa pathogenèse comprennent des facteurs génétiques, environnementaux, socioculturels, physiologiques, médicaux, comportementaux et épigénétiques.

• Plus de 140 régions chromosomiques génétiques liées à l’obésité ont été identifiées. Les gènes liés à l’IMC et à l’adiposité générale sont fortement exprimés dans le système nerveux central.7
• Les gènes de l’obésité agiraient au sein du régulateur homéostatique hypothalamique de l’équilibre énergétique et dans les circuits neuronaux liés à la prise de décision basée sur la récompense, à l’apprentissage et à la mémoire, à l’actualisation différée et à l’orientation spatiale.7
• Le risque épigénétiquement accru d’obésité chez l’adulte peut également être transmis aux générations futures.7
• Les autres facteurs comprennent un sommeil perturbé, un stress mental, un dysfonctionnement neurologique, des infections virales et une inflammation.3
• Les interactions entre les facteurs causaux peuvent conduire à une prise de poids excessive et à l’obésité.7

Le microbiote intestinal joue également un rôle dans la promotion d’une adiposité accrue. La signalisation pro-inflammatoire générée en réponse au lipopolysaccharide bactérien peut affecter les centres cérébraux neurocomportementaux et avoir un effet négatif sur la fonction adipocytaire, entraînant une adiposopathie et un risque accru de maladie métabolique3.

Adiposopathie

L’adiposopathie désigne l’hypertrophie pathogène des cellules adipeuses et du tissu adipeux qui entraîne des anomalies anatomiques et fonctionnelles, conduisant à des maladies métaboliques et à un risque accru de maladies cardiovasculaires. Étant donné que le tissu adipeux n’a pas moins de potentiel pathogène que n’importe quel autre organe du corps, le terme adiposopathie vise à identifier les pathologies du tissu adipeux similaires aux « opathies » des autres organes du corps », explique Bays. Plus précisément, l’adiposopathie est définie comme un dysfonctionnement des adipocytes et du tissu adipeux causé par un équilibre calorique positif et un mode de vie sédentaire chez des individus génétiquement et environnementalement sensibles9.

Les manifestations anatomiques de l’adiposopathie comprennent :

• Hypertrophie des adipocytes
• Augmentation de l’adiposité viscérale, péricardique, périvasculaire et autres péri-organes
• Croissance du tissu adipeux au-delà de son apport vasculaire en cas d’ischémie, mort cellulaire et inflammation
• Augmentation des cellules immunitaires du tissu adipeux
• Dépôts graisseux ectopiques dans d’autres organes9

Les manifestations pathophysiologiques de l’adiposopathie comprennent :

• Déficience de l’adipogenèse
• Dysfonctionnement pathologique des organelles des adipocytes
• Accroissement des acides gras libres circulants
• Réponses endocriniennes et immunitaires pathogènes du tissu adipeux
• Interaction pathogène avec d’autres organes9

Ces changements anatomiques et pathophysiologiques entraînent diverses manifestations cliniques, dont l’hyperglycémie, l’insulinorésistance, l’hypertension, la dyslipidémie adiposopathique, le syndrome métabolique, l’athérosclérose et une multitude d’autres pathologies. Dans son examen des changements adiposopathiques qui se produisent avec l’augmentation de la graisse corporelle, Bays écrit :  » Une application clinique du rasoir d’Ockham suggère que l’adiposopathie est la cause principale de la plupart des cas de maladies métaboliques telles que l’hyperglycémie, l’hypertension et la dyslipidémie, ainsi que de la plupart des cas de maladies cardiovasculaires. « 9

Obésité et inflammation dans les maladies cardiovasculaires

L’obésité favorise l’inflammation systémique, et l’inflammation peut stimuler l’adipogenèse. Une inflammation systémique chronique, ainsi qu’une accumulation accrue de tissu adipeux épicardique ont été observées chez les personnes souffrant d’obésité.10 « La plupart des cardiologues connaissent le modèle « inside to in » de l’athérosclérose, dans lequel les lipoprotéines athérogènes dans la circulation se retrouvent piégées dans le sous-endothélium et génèrent une réaction inflammatoire qui favorise la plaque d’athérome », explique Bays. Il est de plus en plus reconnu que la « graisse malade » adiposopathique qui entoure le cœur peut également transmettre des réponses inflammatoires qui favorisent les maladies cardiaques. C’est ce qu’on appelle parfois le modèle « outside to in » de l’athérosclérose. »

L’inflammation systémique favorise l’expression d’un phénotype pro-inflammatoire dans la graisse épicardique, en particulier le tissu adipeux entourant les artères coronaires. L’inflammation chronique et l’accumulation de graisse épicardique sont fortement associées à la présence, la gravité et la progression de la maladie coronarienne, indépendamment de l’adiposité viscérale.10 Les adipocytes épicardiques normaux sont similaires aux adipocytes du tissu adipeux brun, qui brûlent les acides gras et nourrissent les tissus adjacents. Ils sécrètent de l’adiponectine, qui minimise l’inflammation et la fibrose dans les artères coronaires et le myocarde. En revanche, la graisse épicardique des personnes obèses est plus encline à la lipolyse, ce qui entraîne la libération d’acides gras et une inflammation réactive. Dans l’obésité, la sécrétion d’adiponectine par la graisse épicardique est réduite et des adipokines pro-inflammatoires sont libérées, favorisant l’infiltration des macrophages, la destruction des systèmes microvasculaires et l’activation des voies fibrotiques (Figure).10

Le trouble myocardique le plus courant chez les personnes obèses est l’HFpEF, caractérisée par une fibrose ventriculaire et une distensibilité réduite, ainsi qu’une augmentation modeste du volume cardiaque, des taux de peptide natriurétique relativement bas et une fonction rénale altérée. Une surcharge volumique, même modeste, entraîne un surremplissage cardiaque et une augmentation disproportionnée des pressions de remplissage cardiaque.10

Obésité métaboliquement saine

L’obésité métaboliquement saine (MHO) fait référence à l’obésité sans la présence du syndrome métabolique. Les personnes atteintes de MHO présentent généralement des niveaux d’adiposité viscérale et de risque cardiovasculaire intermédiaires entre ceux des personnes de poids normal et ceux des personnes obèses.11 Cependant, des études ont révélé qu’au moins la moitié des participants atteints de MHO au départ se convertissent en obésité métaboliquement malsaine avec un risque accru de maladie cardiovasculaire.11,12

« Les rapports de patients métaboliquement sains, mais atteints d’obésité, dépendent fortement de la façon dont on définit le terme « sain ». Avec des définitions plus strictes, il est rare de trouver de tels individus. Dans ces rares cas, l’addition du temps transforme souvent le patient apparemment « sain » mais souffrant d’obésité en un patient qui finit par exprimer les complications de l’obésité, et devient donc malsain. »

Dans l’étude Nurses’ Health Study, 84 % des 3 027 femmes présentant une MHO au départ se sont transformées en phénotypes malsains après 20 ans de suivi12. L’étude MESA a rapporté que 48 % des participants atteints de MHO ont développé un syndrome métabolique et un risque accru de maladie cardiovasculaire au cours d’un suivi médian de 12,2 ans.

« Les rapports de patients métaboliquement sains, mais souffrant d’obésité, dépendent fortement de la façon dont on définit le terme « sain ». Avec des définitions plus strictes, il est rare de trouver de tels individus », explique Bays. Dans ces rares cas, le temps qui passe transforme souvent le patient obèse apparemment « sain » en un patient qui finit par présenter les complications de l’obésité et devient donc malsain », ajoute-t-il. « Le concept du paradoxe de l’obésité n’est plus aussi paradoxal lorsque la fonctionnalité du tissu adipeux est au centre des préoccupations, par opposition à la quantité de tissu adipeux. Le degré de fonctionnalité ou de dysfonctionnement de la graisse (d’un point de vue endocrinien et immunitaire) est ce qui permet de déterminer le potentiel pathogène d’une augmentation de la masse graisseuse. C’est pourquoi le concept d’adiposopathie ou de  » graisse malade  » est si important « , explique Bays.

Management

La perte de poids est recommandée pour tous les patients en surpoids ou obèses présentant des conditions comorbides telles que le prédiabète, le diabète, l’hypertension et la dyslipidémie.6 « Reconnaître le potentiel pathogène du tissu adipeux peut offrir un raisonnement plus clair pour recommander une réduction de poids aux patients en surpoids. En d’autres termes, discuter de la manière dont la prise de poids entraîne la  » maladie  » de la graisse et dont la perte de poids corporel entraîne la  » santé  » de la graisse pourrait s’avérer plus productif que de discuter des composants diagnostiques individuels définissant le syndrome métabolique « , déclare Bays.

Les objectifs de la prise en charge des adultes en surpoids ou obèses sont d’améliorer la santé, la qualité de vie, ainsi que le poids et la composition corporelle.3 En raison de l’hétérogénéité de l’étiologie et de la physiopathologie de l’obésité, la réponse au traitement varie selon les patients. Le taux de perte de poids initial est le facteur le plus constant qui prédit le succès de la perte de poids à long terme.7 Un objectif initial de poids de 5 à 10 % sur six mois est recommandé, en mettant l’accent sur les changements alimentaires, l’augmentation de l’activité physique et la modification du comportement délivrée par une équipe multidisciplinaire. Les interventions supplémentaires comprennent les médicaments pour la perte de poids, les dispositifs médicaux et la chirurgie bariatrique.7

Les preuves suggèrent que le sucre ajouté et certains aliments contenant des graisses saturées augmentent le risque de maladie cardiométabolique par des mécanismes métaboliques qui ne sont pas uniquement médiés par un bilan énergétique positif et un gain de graisse. Certains schémas ou composants alimentaires semblent augmenter l' »apport d’énergie » ou le « stockage d’énergie sous forme de graisse » par des mécanismes qui ne s’expliquent pas uniquement par leur contribution calorique spécifique au côté « apport d’énergie » du bilan énergétique.13

Une quantité suffisante de graisses polyinsaturées dans l’alimentation, avec une diminution correspondante des graisses saturées, entraîne une réduction importante des lipides sanguins. Le remplacement des acides gras saturés par des acides gras n-6 est associé à une diminution du risque de maladie cardiovasculaire ; le remplacement par des glucides raffinés a un effet neutre ou négatif.13 La consommation de fructose, de sirop de maïs à haute teneur en fructose ou de saccharose entraîne une augmentation plus importante des facteurs de risque de maladie cardiométabolique que les quantités isocaloriques d’amidon13.

La chirurgie bariatrique réduit la graisse corporelle, y compris la graisse épicardique, diminue l’inflammation et améliore la fonction des adipocytes et du tissu adipeux, ce qui entraîne une réduction des taux de lipides et une amélioration des maladies métaboliques.10 Les facteurs de risque de maladies cardiovasculaires sont améliorés, notamment le métabolisme du glucose, la pression artérielle, les facteurs liés à la thrombose, la fonction rénale, la fonction des adipocytes et du tissu adipeux, les marqueurs inflammatoires et les marqueurs vasculaires. « Certaines chirurgies bariatriques non seulement améliorent considérablement les facteurs de risque de maladies cardiovasculaires, mais réduisent également la mortalité globale due aux maladies cardiovasculaires », note M. Bays. Les candidats à la chirurgie bariatrique comprennent les patients ayant un IMC ≥35 avec une ou plusieurs conséquences néfastes pour la santé et ceux ayant un IMC ≥40 avec ou sans conséquences néfastes pour la santé.3

L’algorithme de l’obésité développé par l’Obesity Medicine Society est un bon point de départ pour élaborer des stratégies de prise en charge des patients en surpoids ou obèses. Il s’agit d’une ressource gratuite d’éducation et de prise en charge des patients, formatée en plus de 300 diapositives PowerPoint téléchargeables. « L’algorithme de l’obésité est une discussion simplifiée mais complète sur la prise en charge de l’obésité, qui peut aider les cliniciens à élaborer des stratégies de traitement des patients atteints d’obésité », explique Bays.

1. Hales CM, Fryar CD, Carroll MD, et al. JAMA 2018;319:2419-29.
2. Ogden CL, Fryar CD, Hales CM, et al. JAMA 2018;319:2410-8.
3. Bays HE, Seger J, Primack C, et al. Obesity Algorithm, présenté par l’Association de médecine de l’obésité. Disponible à l’adresse : obesityalgorithm.org. Consulté le 10 juin 2018.
4. Buscot MJ, Thomson RJ, Juonala M, et al. Eur Heart J 2018;4 avril :.
5. Bjerregaard LG, Jensen BW, Angquist L, et al. New Engl J Med 2018;378:1302-12.
6. Foy AJ, Mandrola J, Liu G, et al. Am J Cardiol 2018;121:1072-5.
7. Gadde KM, Martin CK, Berthoud HR, et al. J Am Coll Cardiol 2018;69-84.
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15. Bays H, Kothari SN, Azagury DE, et al. Surg Obes Relat Dis 2016;12:468-95.

Thèmes cliniques : Arythmies et EP clinique, diabète et maladies cardiométaboliques, dyslipidémie, insuffisance cardiaque et cardiomyopathies, prévention, maladie athérosclérotique (CAD/PAD), fibrillation auriculaire/arythmies supraventriculaires, métabolisme des lipides, insuffisance cardiaque aiguë, insuffisance cardiaque et biomarqueurs cardiaques, régime alimentaire, exercice physique, hypertension, apnée du sommeil

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