Passons en revue les antibiotiques qui doivent être utilisés avec prudence ou évités dans cette population de patients et doter les pharmaciens de connaissances supplémentaires pour optimiser la sécurité des patients.
Interactions avec l’état pathologique
La plupart des antibiotiques qui ont été identifiés comme nocifs pour les patients atteints de MG interfèrent avec la transmission neuromusculaire. Dans la transmission neuromusculaire normale, l’acétylcholine est libérée dans la jonction neuromusculaire après qu’une impulsion nerveuse soit envoyée par le cerveau. L’acétylcholine traverse la jonction et se fixe à un site récepteur sur le muscle, dépolarisant le muscle et lui permettant de se contracter. Chez les patients atteints de MG, le nombre de sites récepteurs est réduit, ce qui empêche une contraction correcte et entraîne une faiblesse musculaire généralisée. L’ajout de certains antibiotiques peut entraver davantage la transmission neuromusculaire et créer des conséquences potentiellement mortelles.
ANTIBIOTIQUES AVEC DES ÉVIDENCES FORTES POUR L’ÉVITERFluoroquinolones
Les fluoroquinolones sont associées à des implications négatives pour les patients atteints de MG, car elles perturbent la transmission neuromusculaire. Des séries de cas et des rapports individuels d’exacerbation ont été publiés, illustrant les préoccupations potentielles pour la sécurité des patients dans l’ensemble de la classe des fluoroquinolones.2-7 Cette incidence d’exacerbation est plus particulièrement soutenue par les rapports de post-commercialisation complétés par la FDA. Dans une analyse rétrospective, 37 cas d’exacerbation de la MG induite par les fluoroquinolones ont été identifiés.8 Sur les 37 cas, 11 ont nécessité une ventilation mécanique en raison de graves difficultés respiratoires, et 2 cas ont entraîné la mort. En raison de la forte association de l’exacerbation de la MG, un avertissement de boîte noire a été ajouté à l’étiquetage des fluoroquinolones pour la sécurité des patients en février 2011.
Le délai entre le début de l’utilisation de la fluoroquinolone et l’exacerbation des symptômes variait parmi les études de cas de patients. Dans la plupart des rapports, les symptômes des patients se sont améliorés à l’arrêt du traitement par fluoroquinolone. Dans l’ensemble, l’utilisation des fluoroquinolones doit être évitée chez les patients atteints de MG, car le risque est supérieur aux bénéfices.
Macrolides
Une autre classe d’antibiotiques qui justifie la prudence chez les patients atteints de MG est celle des macrolides. Il a été démontré que les macrolides, tels que l’azithromycine et l’érythromycine, exacerbent les symptômes de la MG dans une poignée d’études de cas de patients publiées.9,10 Pour cette raison, l’initiation d’un antibiotique macrolide doit être évitée à moins que le risque ne l’emporte sur les avantages. Si un macrolide doit être utilisé parce que les options thérapeutiques sont limitées, une surveillance étroite des symptômes de la MG est nécessaire pour éviter tout préjudice au patient. Les macrolides ne font pas l’objet d’une mise en garde dans une boîte noire concernant l’exacerbation de la MG. Cependant, ils sont étroitement liés à la classe des kétolides, qui comporte un tel avertissement. Il a été prouvé que les kétolides comme la télithromycine inhibent la transmission neuromusculaire, précipitant ainsi les symptômes d’exacerbation potentiellement mortels chez les patients atteints de MG11-13. Bien que la portée de l’utilisation des kétolides soit limitée en pratique, ces médicaments ne devraient pas être utilisés chez les patients atteints de MG.
ANTIBIOTIQUES AVEC POTENTIEL D’ÉVITEMENT
Parmi les classes d’antibiotiques disponibles, ce sont les fluoroquinolones et les macrolides qui disposent du plus grand nombre de preuves pour éviter leur utilisation chez les patients atteints de MG. Cependant, la littérature globale est limitée. Pour obtenir les mises à jour les plus récentes sur les essais cliniques et les avertissements sur l’utilisation des antibiotiques dans la MG, rendez-vous sur myasthenia.org et cliquez sur l’onglet « Professionnels de la santé ». Sous » Aperçu clinique de la MG « , les pharmaciens peuvent trouver » Medications and Myasthenia Gravis (A Reference for Health Care Professionals) « , qui présente tous les médicaments susceptibles de provoquer une exacerbation ou une aggravation de la MG14.
RÉPONSES POUR LE PHARMACISTE
Le niveau d’incertitude qui existe quant à l’utilisation sécuritaire des antibiotiques chez les patients atteints de MG crée une occasion pour les pharmaciens d’avoir des conversations ouvertes avec les patients sur l’utilisation antérieure d’antibiotiques et l’aggravation historique des symptômes afin de mettre à jour au mieux le dossier médical ou pharmaceutique du patient. Un aspect crucial de la MG est que chaque patient a une présentation clinique unique de la maladie. Non seulement la capacité d’un pharmacien à identifier les antibiotiques qui aggravent la MG est critique pour la sécurité du patient, mais cet approfondissement de la relation patient-pharmacien est également essentiel pour la croissance à long terme et la gestion des symptômes.
Le pharmacien qui remplit une ordonnance d’antibiotique pour un patient atteint de MG doit tenir compte des éléments suivants :
Étape 1
Pratiquer les principes de gérance antimicrobienne et s’assurer que l’antibiothérapie est vraiment indiquée pour le patient.
Étape 2
Confirmer avec le patient que le prescripteur savait qu’il était atteint de MG.
Étape 3
Obtenir un historique des antibiotiques du patient pour évaluer s’il a présenté des symptômes exacerbés en raison d’un traitement anti-biotique. En outre, confirmer quels antibiotiques le patient a toléré sans incident. Consignez le tout dans le dossier du patient.
Étape 4
Identifiez si l’antibiotique a des preuves solides pour être évité chez les patients atteints de MG. Rappelez-vous que les fluoroquinolones comportent un avertissement de boîte noire et que les macrolides doivent être évités à moins qu’il n’y ait pas d’autres options. Consulter des ressources, telles que myasthenia.org, si l’impact des antibiotiques sur la MG est inconnu.
Étape 5
Éduquer les patients sur les signes et les symptômes d’exacerbation et sur le moment où ils doivent consulter un médecin.
Étape 6
Ne pas hésiter à contacter le fournisseur avec des questions ou des préoccupations concernant la sélection des antibiotiques dans ce sous-ensemble de patients. La sécurité des patients est toujours d’une importance capitale.
Emma Jo Olig, PharmD, a une passion pour le travail dans le cadre de la pharmacie communautaire et pratique dans tout le comté de Sheboygan, au Wisconsin.
Lynne Fehrenbacher, PharmD, BCPS-AQ ID, est professeur associé de pratique pharmaceutique à l’école de pharmacie de l’Université Concordia à Mequon, au Wisconsin.
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