Cas clinique
Une hernie parastomale (PH) est définie comme l’hernie de tout contenu de la cavité abdominale autre que la stomie elle-même à travers l’orifice de stomie. Elle doit cependant être distinguée du prolapsus muqueux, qui est une protrusion de l’intestin de pleine épaisseur à travers la stomie.
Les hernies parastomales sont une complication assez fréquente chez les patients ayant une stomie définitive, étant observées chez 30 à 50% d’entre eux. Elles sont donc globalement plus fréquentes que les hernies ventrales incisionnelles . La plupart des hernies parastomales surviennent dans les premières années suivant la création de leur stomie, mais elles peuvent survenir bien plus tard, lorsque les patients vieillissent et que la paroi abdominale peut s’affaiblir.
Les hernies parastomales se produisent à la suite d’une faiblesse de la paroi abdominale qui peut être associée ou non à une pression intra-abdominale élevée, ou être due à un échec technique lors de la création de la stomie.
Par conséquent, les principaux facteurs de risque de hernies parastomales sont :
- Age avancé
- Obésité
- Malnutrition
- Utilisation de stéroïdes ou autre immunodéficience
- Tabagisme et/ou BPCO
- Infection de la plaie
Le diagnostic est établi sur la base de l’histoire clinique et de l’examen physique . Les plaintes les plus fréquentes sont l’inconfort et la difficulté à adapter les appareils de stomie. L’examen physique montrera un renflement sous la peau à côté de la stomie, qui est augmenté par la manœuvre de Valsalva et peut être complètement ou partiellement réductible. Chez les patients obèses, le diagnostic des hernies parastomales par l’examen physique peut être difficile. Dans ces cas, lorsqu’il y a une plainte, un scanner ou une échographie peuvent être utiles pour le diagnostic. De plus, ces examens sont utiles pour évaluer la taille de la hernie, ainsi que son contenu.
Plusieurs classifications ont été créées au fil des années, jusqu’à ce qu’en 2014, l’European Hernia Society crée une classification consensuelle afin d’améliorer la capacité à comparer différentes études et leurs résultats, en plus de faciliter la collecte de données.
La classification divise les hernies en quatre types et distingue les hernies primaires et récurrentes. Les hernies sont classées en fonction de leur taille ( ≤ ou > 5 cm) et de la présence ou non d’une hernie incisionnelle (HIC).
- Type I : PH ≤5 cm sans cIH.
- Type II : PH ≤5 cm avec cIH.
- Type III : PH >5 cm sans cIH.
- Type IV : PH >5 cm avec cIH.
- P : PH primaire.
- R : récidive après traitement antérieur du PH.
Il n’y a pas de consensus sur le moment du traitement chirurgical électif des hernies parastomales. Le traitement doit être adapté en fonction des symptômes et des plaintes du patient et doit prendre en compte les comorbidités, la qualité de vie et l’état clinique du patient, ainsi que le risque associé à l’attente vigilante. Les principaux symptômes conduisant à une intervention chirurgicale sont l’inconfort, la douleur, l’obstruction et/ou l’étranglement des intestins, et la difficulté à fixer correctement les appareillages de stomie, ce qui entraîne une dermatite péristomiale et une déformation physique. Il existe certaines mesures cliniques qui peuvent être prises pour minimiser les symptômes, comme l’utilisation de vêtements de soutien, la perte de poids et le suivi des infirmières stomathérapeutes.
De nombreuses techniques ont été proposées, de Sugarbaker au repositionnement de la colostomie, ouvert vs laparoscopique, filet biologique ou synthétique vs sans filet. L’une des techniques les plus fréquemment employées est la technique de Sugarbaker, qui consiste à appliquer une maille intrapéritonéale recouvrant la stomie.
Il existe certaines mesures intra et post-opératoires qui peuvent aider à prévenir le développement des hernies parastomales, telles que :
- Un positionnement correct, en plaçant l’orifice à travers le muscle droit
- Éviter une ouverture excessive de l’aponévrose (aussi petite que possible, tant que cela ne compromet pas la perfusion de la stomie)
- Porter un vêtement de soutien (ceinture ou sous-vêtement)
- Éviter de soulever des charges lourdes et de faire des efforts
- Éviter le surpoids et maintenir un indice de masse corporelle normal lorsque cela est possible – le surpoids peut exercer une pression supplémentaire sur vos muscles abdominaux.