Évaluation des risques : Outils de prescription sûre d’opioïdes

Au cours des dernières décennies, les analgésiques opioïdes prescrits médicalement ont été promus comme un élément clé d’un programme de traitement complet pour les patients souffrant de douleur chronique. Cependant, un débat permanent entoure l’efficacité et la sécurité des opioïdes sur ordonnance pour les patients souffrant de douleurs chroniques non cancéreuses (CNCP), en particulier lorsqu’ils sont utilisés à long terme et à fortes doses. Bien qu’un sous-groupe de patients atteints de DCNC sélectionnés de manière appropriée puisse bénéficier d’un traitement aux opioïdes, on observe une augmentation spectaculaire de l’utilisation abusive d’opioïdes sur ordonnance, de l’abus d’opioïdes et de la morbidité et de la mortalité liées aux opioïdes.1-4

Dans un effort pour équilibrer la gestion efficace de la douleur et la sécurité lors de la prescription d’opioïdes, un certain nombre de directives de consensus d’experts pour la prescription d’opioïdes chez les patients atteints de DCNC ont été élaborées, y compris les directives récemment publiées par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC).5,6 La majorité des lignes directrices recommandent que les cliniciens qui prescrivent des opioïdes aux patients atteints de CNCP emploient des stratégies telles que l’interrogation du programme de surveillance des médicaments sur ordonnance (PDMP) de l’État, la garantie d’un dosage approprié des opioïdes, l’évaluation des troubles respiratoires du sommeil (SDB) et l’utilisation d’instruments d’évaluation des risques.

Instruments d’évaluation des risques

Trois types d’instruments d’évaluation des risques ont été conçus pour détecter différents dangers : (1) le mésusage des opioïdes avant l’instauration d’un traitement opioïde à long terme, (2) les signes de mésusage chez les patients utilisant actuellement des opioïdes et (3) l’abus de substances générales non opioïdes (tableau 1).7-16

Dépistage du risque de mésusage d’opioïdes avant l’instauration d’un traitement opioïde à long terme

Les instruments les plus fréquemment recommandés pour évaluer le risque de mésusage d’opioïdes avant l’instauration d’un traitement opioïde à long terme comprennent l’Opioid Risk Tool (ORT) ; le Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain-Revised (SOAPP-R) ; le Screening Instrument for Substance Abuse Potential (SISAP) ; et le score Diagnosis, Intractability, Risk, and Efficacy (DIRE).7-10

Le DIRE est un instrument évalué par un clinicien, conçu pour être utilisé par les médecins de soins primaires afin de prédire l’efficacité de l’analgésie et l’adhésion à un traitement opioïde à long terme. Le score DIRE peut varier de 7 à 21, un score de 13 ou moins suggérant que le patient n’est pas un candidat approprié pour un traitement opioïde à long terme.

Le SISAP, l’ORT et le SOAPP-R sont des instruments auto-administrés par le patient. Le SISAP est un questionnaire en 5 points développé pour prédire le risque de mauvais usage des opiacés. D’après l’expérience de l’auteur, il est utilisé moins fréquemment dans la pratique que l’ORT ou le SOAPP-R. L’ORT est un questionnaire validé en 5 points conçu pour prédire le risque de comportements problématiques liés à la drogue (PDRB). Un score de 8 ou plus est considéré comme un risque élevé de mauvais usage des opiacés. Le SOAPP-R est un instrument validé de 24 items conçu pour prédire le développement de PDRB. Un score de 18 ou plus indique que le patient présente un risque de mauvais usage des opioïdes prescrits.

Surveillance des signes de mauvais usage des opioïdes chez les patients recevant un traitement opioïde à long terme

Lorsque les patients sont passés à un traitement opioïde à long terme, généralement défini comme une utilisation constante pendant plus de 90 jours, il existe un certain nombre d’instruments qui peuvent aider le clinicien à surveiller le développement du PDRB. Les instruments auto-administrés par le patient comprennent le Prescription Drug Use Questionnaire-patient version (PDUQ-p), qui a évolué à partir du PDUQ original rempli par le clinicien, le Current Opioid Misuse Measure (COMM) et le Patient Medication Questionnaire (PMQ).11-14 Les instruments administrés par les cliniciens comprennent l’outil d’évaluation et de documentation de la douleur (PADT) et la liste de contrôle du comportement de dépendance (ABC).15-16

Le PDUQ-p est un instrument en 31 points destiné à prédire le potentiel d’abus d’opioïdes à une valeur seuil de 10 ou plus. Le COMM est un questionnaire en 17 points destiné à identifier les patients susceptibles de faire un mauvais usage de leurs opioïdes sur ordonnance. Un score de 9 ou plus est évocateur d’un PDRB actuel. Avec une sensibilité de 0,76 et une spécificité de 0,66, le COMM est l’un des outils les plus couramment utilisés pour les patients sous traitement opioïde à long terme. Là encore, des scores plus élevés suggèrent un mauvais usage des opioïdes ou un PDRB sur le PMQ de 26 items. Le PADT est un instrument de 41 items administré par un clinicien, et l’ABC est un questionnaire de 20 items rempli par un clinicien. Bien que le PADT n’ait pas de score seuil, un score supérieur à 3 à l’ABC indique un PDRB.

De nombreux cliniciens spécialisés dans la prise en charge de la douleur recommandent l’ORT et le SOAPP pour la présélection des patients envisagés pour un traitement opioïde à long terme, et le COMM pour la surveillance du PDRB chez les patients auxquels on prescrit actuellement un traitement opioïde à long terme17. Cependant, des recherches supplémentaires sont nécessaires.

Dépistage de l’abus de substances générales non opioïdes

La COMM et le PDRB, cependant, n’incluent toujours pas l’évaluation du tabac, de l’alcool ou d’autres substances abusives.18 Lorsqu’on envisage d’instaurer ou de poursuivre un traitement opioïde, il est important de dépister la consommation de médicaments illicites ou non prescrits et le mésusage ou l’abus d’alcool. L’un ou l’autre de ces éléments peut avoir des conséquences potentiellement mortelles lorsqu’il est associé à un traitement opioïde prescrit. Outre la surveillance des médicaments, il existe de nombreux instruments couramment utilisés pour dépister l’abus de drogues et d’alcool (tableau 1).19-24

Dépistage de la santé mentale

Bien que cela dépasse le cadre de cet article, le clinicien judicieux évaluera non seulement le risque de mésusage ou d’abus d’opioïdes et de nonopioïdes, mais aussi les troubles concomitants de l’humeur et de l’anxiété (voir chapitre 4, partie 1). La prévalence des troubles de l’humeur et de l’anxiété est élevée chez les patients atteints de CNCP, et le fait de ne pas détecter et traiter ces troubles peut contribuer au mésusage ou à l’abus d’opioïdes. Les opioïdes peuvent avoir de forts effets anxiolytiques et hédoniques, conduisant à une adaptation chimique.25 Il existe un certain nombre d’instruments brefs et bien validés pour évaluer les troubles de l’humeur et de l’anxiété (tels que le questionnaire sur la santé du patient et l’outil de trouble d’anxiété généralisée).26

Conclusion

Bien qu’un débat subsiste quant à l’exactitude de divers instruments d’évaluation des risques pour détecter le mésusage et l’abus actuels d’opioïdes sur ordonnance, ces instruments peuvent fournir des informations importantes en tant que composante d’un processus complet d’évaluation, de surveillance et d’atténuation des risques.6,27

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2. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Réseau d’alerte sur l’abus de drogues, 2011 : Estimations nationales des visites aux services d’urgence liées à la drogue. Publication HHS n° (SMA) 13-4760, série DAWN D-39. Rockville, MD : Substance Abuse and Mental Health Services Administration ; 2013.
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