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Depuis plus de 50 ans, les études au baryum sont utilisées pour évaluer l’épaississement des plis rugueux de l’estomac . Cependant, les techniques radiographiques conventionnelles sont limitées dans leur capacité à représenter l’épaisseur réelle de la paroi gastrique parce qu’elles sont principalement des examens luminaux. Des études réalisées avec la tomodensitométrie conventionnelle à la fin des années 1970 et au début des années 1980 ont montré que la tomodensitométrie était utile pour une évaluation plus directe de la paroi gastrique. Malgré les avantages de la tomodensitométrie, il s’est avéré difficile de différencier de façon fiable un épaississement anormal et normal de la paroi sur la tomodensitométrie.
Le pseudo-éventail gastrique dû à une distension incomplète est un phénomène bien reconnu, en particulier dans la région de la jonction œsophagogastrique. Dans un estomac convenablement distendu, cependant, la plupart des sources ont déclaré que l’épaisseur de la paroi gastrique ne devrait pas dépasser 5 mm . Nos résultats montrent que, bien que cette limite soit appropriée pour le corps gastrique, elle ne l’est souvent pas pour l’antre gastrique distal. Bien que la plupart des radiologues qui interprètent des tomodensitométries abdominales supposent probablement que ce degré d’épaississement antral est normal, il existe étonnamment peu de preuves dans la littérature pour étayer cette hypothèse. Des études antérieures réalisées avec la tomodensitométrie conventionnelle ont attribué cet épaississement antral apparent à des artefacts liés à la section de balayage, car les images étaient généralement obtenues avec une collimation de 10 mm et étaient parfois obtenues à des intervalles de 20 mm . Le pseudo-épaississement brut lié aux artefacts de mouvement ou à la section oblique de l’antre gastrique est considérablement réduit ou éliminé avec la tomodensitométrie à un seul détecteur et la TDM, en raison de la rapidité du balayage, de l’amincissement des sections et de l’affichage d’images contiguës, voire superposées. Malgré cette réduction du pseudo-épaississement brut, nous avons noté de manière anecdotique une fréquence élevée d’épaississement antral proéminent sur les scanners MDCT chez les patients sans suspicion de maladie gastrique, ce qui a motivé la réalisation de notre étude. D’après notre expérience, un bilan diagnostique plus poussé chez ces patients, y compris une endoscopie, donne généralement des résultats négatifs.
Nos résultats montrent que l’épaississement relatif de la paroi de l’antre gastrique distal par rapport à l’estomac proximal sur la TDM est un résultat normal. Dans notre groupe d’étude de patients sans suspicion de maladie gastrique, l’épaisseur de l’antre était en moyenne de 5,1 mm, mesurait plus de 5 mm chez la majorité des patients, et était de 10-12 mm chez 5% des patients. En comparaison, l’épaisseur de la paroi du corps gastrique non dépendant n’était en moyenne que de 2,0 mm et ne dépassait 3,0 mm que chez 2 % des patients. Par conséquent, l’épaisseur normale de la paroi gastrique est une mesure spécifique au site : un seuil de 5 mm semble approprié pour le corps gastrique bien distendu mais pas pour l’antre gastrique distal. En outre, l’utilisation d’une simple mesure linéaire par tomodensitométrie comme seul critère de diagnostic de la maladie gastrique n’est pas suffisante ; l’évaluation morphologique de l’uniformité de la paroi et de l’épaississement statique par rapport à l’épaississement dynamique doit également être prise en compte.
Nous avons également montré que bien que la distension incomplète ait un effet mesurable sur l’épaisseur de la paroi antrale, elle n’est pas le seul facteur. De plus, le positionnement semble affecter l’épaississement de la paroi antrale moins que le reste de l’estomac, car l’épaisseur moyenne de la paroi postérieure dépendante ne différait pas significativement de la paroi antérieure non dépendante (5,2 vs 5,0 mm). Contrairement aux observations rapportées pour l’estomac proximal, l’épaississement sous-jacent de la paroi dans la région antrale peut persister malgré une distension appropriée et un positionnement non dépendant (Fig. 6A, 6B, 6C).
L’épaississement de la paroi antrale observé sur la TDM est peut-être mieux expliqué en termes de composantes statiques et dynamiques. Le principal facteur statique ou anatomique contribuant à l’épaississement de la paroi antrale est l’augmentation de son enveloppe musculaire. Des études anatomiques ont montré que le muscle lisse gastrique, en particulier la couche circulaire, est plus épais et plus dense autour de l’antre gastrique que dans le reste de l’estomac. Les résultats macroscopiques et histologiques de nos dissections cadavériques confirment cette observation (Fig. 8A, 8B, 8C). Cependant, cet épaississement musculaire sous-jacent, qui contribue à promouvoir le rôle antral du broyage , n’est pas le seul contributeur à l’épaississement de la paroi antrale observé sur MDCT.
Les contributeurs dynamiques ou physiologiques à l’épaississement antral sont plus complexes. Nous avons montré que la distension incomplète est un facteur. La motilité gastrique et les contractions antrales qui en résultent, cependant, sont probablement tout aussi importantes. Alors que le fundus gastrique et le corps gastrique proximal servent largement de réservoir passif, l’estomac distal est plus actif électriquement, générant des contractions péristaltiques intenses à un rythme d’environ trois cycles par minute. Ces contractions antrales peuvent être facilement observées lors d’un examen en temps réel de l’estomac, comme lors d’une endoscopie ou d’une échographie (Fig. 9A, 9B, 9C). Les contractions antrales périodiques contribuent aussi probablement à l’épaississement supplémentaire (concentrique et excentrique) observé chez certains patients sur la TDM, comme le montrent les changements temporels observés sur des séries distinctes (Fig. 4A, 4B). L’épaississement de l’antre gastrique distal qui se développe au cours d’une contraction à l’échographie ressemble fortement à l’épaississement de segment court observé sur la TDM chez certains patients, comme le montre la comparaison des figures 2 et 9A, 9B, 9C. Ces événements dynamiques sont peut-être capturés plus efficacement sur la MDCT que sur la CT conventionnelle en raison d’un balayage plus rapide.
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Fig. 9A. -Aspect sonographique de la contraction de l’antre gastrique normal chez un homme de 34 ans sans maladie gastrique. L’image échographique transversale initiale de l’estomac rempli d’eau montre une bonne distension luminale de l’antre gastrique distal (astérisque) et un léger épaississement associé de la paroi (flèches). Notez la similitude de cette image avec la figure 1.
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Fig. 9B. -Aspect sonographique de la contraction de l’antre gastrique normal chez un homme de 34 ans sans maladie gastrique. Les images échographiques séquentielles montrent un rétrécissement progressif de la lumière et un épaississement de la paroi de l’antre gastrique distal (pointes de flèches, C) dus à une contraction active. Notez la similitude de C avec la figure 2.
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Fig. 9C. -Aspect sonographique de la contraction de l’antre gastrique normal chez un homme de 34 ans sans maladie gastrique. Les images échographiques séquentielles montrent un rétrécissement progressif de la lumière et un épaississement de la paroi de l’antre gastrique distal (pointes de flèches, C) dus à une contraction active. Notez la similitude de C avec la figure 2.
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La prévalence relativement élevée (24%) d’une faible atténuation sous-muqueuse linéaire ou d’une striation murale dans la région de l’épaississement antral nous a d’abord surpris. La présence de valeurs d’atténuation négatives dans un pourcentage significatif de ces cas suggère un dépôt de graisse sous-muqueuse comme cause de la striation murale. Bien que l’épaisseur moyenne de l’antre soit légèrement supérieure chez les patients présentant une striation murale, la différence n’est que très peu significative. Un dépôt de graisse sous-muqueuse d’apparence similaire, dû à des conditions inflammatoires de l’intestin, a été bien documenté par la tomographie dans le rectum, le côlon et l’intestin grêle. Bien que la striation murale de l’antre gastrique sur la TDM puisse représenter une inflammation chronique ou subclinique, des investigations supplémentaires sont nécessaires avant de pouvoir tirer des conclusions fermes sur sa cause ou sa signification. Cependant, sur la base de nos résultats, sa présence seule ne devrait pas soulever d’inquiétude pour la maladie clinique et exclut probablement un processus infiltrant significatif de la muqueuse ou de la sous-muqueuse.
Compte tenu de la fréquence élevée de l’épaississement normal de la paroi antrale sur MDCT, quand l’épaississement de la paroi antrale doit-il être considéré comme anormal ? Si un seuil de 10 mm est utilisé, la valeur prédictive positive est probablement faible car nous avons rencontré cette valeur chez 5 % de nos patients sans maladie suspectée. L’épaisseur de la paroi antrale n’a jamais dépassé 12 mm dans notre série. Ce résultat suggère que 12 mm pourrait être un seuil plus approprié. Il est toutefois essentiel de ne pas se contenter d’appliquer une règle de manière isolée sans tenir compte d’autres facteurs tels que le degré de distension luminale et les caractéristiques morphologiques. L’épaississement antral excentrique n’a été observé que chez 4 % des patients de notre série. Bien que chaque cas d’épaississement excentrique de la paroi ait été considéré comme lisse, une véritable maladie est difficile à exclure si cette apparence persiste sur des séries distinctes. L’épaississement circonférentiel étendu doit également être considéré avec suspicion s’il semble rigide ou irrégulier, surtout s’il reste inchangé dans le temps. Au-delà de ces situations, nos résultats suggèrent qu’un épaississement antral irrégulier ou excentrique qui dépasse 12 mm au scanner doit être considéré comme anormal.
Les considérations diagnostiques différentielles pour un épaississement anormal de la paroi antrale comprennent un large éventail de conditions inflammatoires, néoplasiques, infiltrantes et diverses . La gastrite causée par Helicobacter pylori peut être présente chez près de 50 % des Américains de plus de 60 ans. Selon une étude, la manifestation tomodensitométrique la plus courante de la gastrite à H. pylori est un épaississement circonférentiel important de la paroi antrale, d’une taille moyenne de 1,5 à 2,0 cm . Les autres causes d’arthrite comprennent les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les infections atypiques (par exemple, le cytomégalovirus, la tuberculose et la syphilis), les processus inflammatoires périgastriques tels que la pancréatite, l’ingestion de caustique, le syndrome de Zollinger-Ellison, les maladies inflammatoires de l’intestin, la vascularite et la granulomatose chronique de l’enfance . L’adénocarcinome gastrique (Fig. 10) et le lymphome représentent les causes malignes les plus courantes, la maladie métastatique étant moins fréquente. Dans de rares cas, l’épaississement antral peut résulter d’un processus infiltrant, tel que la sarcoïdose, l’amylose ou la gastrite éosinophile. A l’inverse, certaines causes d’épaississement de la paroi gastrique ont tendance à épargner l’antre gastrique, comme la maladie de Ménétrier et les varices gastriques.
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Fig. 10. -Epaississement anormal de la paroi antrale chez un homme de 44 ans atteint d’un adénocarcinome gastrique. L’image MDCT axiale améliorée par contraste montre un épaississement irrégulier et excentrique de la paroi antrale (pointes de flèches) avec épaulement. L’adénocarcinome gastrique a été prouvé par la suite.
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Notre étude présente plusieurs limites. Nous n’avons pas évalué formellement les scanners MDCT chez les patients présentant une maladie gastrique connue, comme ceux présentant une gastrite symptomatique à H. pylori. Cependant, l’objectif de notre étude était d’établir une gamme normale de résultats MDCT chez les patients sans suspicion de maladie antrale afin d’éviter des examens supplémentaires inutiles. Bien qu’une comparaison en aveugle avec des cas anormaux aurait été utile, elle était hors de portée de notre étude. Cependant, étant donné la prévalence apparemment élevée de la gastrite à H. pylori, on ne peut exclure la gastrite subclinique comme cause de l’épaississement antral chez certains patients. Une autre limite était l’absence de corrélation endoscopique dans la plupart des cas. Cependant, cette limitation était prévue car les patients de notre série n’avaient pas de suspicion de maladie gastrique et n’ont donc pas été testés pour H. pylori. Nous avons inclus les résultats endoscopiques normaux dans la petite cohorte de 10 patients pour confirmer que l’épaississement de la paroi antrale observé sur la TDM dans notre population n’était pas causé par une inflammation antrale ou une autre maladie. Une dernière limite à notre étude est que l’utilisation d’un produit de contraste oral positif a pu entraîner une sous-estimation des mesures de la paroi gastrique chez certains patients, car le liquide adjacent à forte atténuation peut masquer la muqueuse en expansion. Ce problème n’est pas rencontré lorsque l’eau est utilisée comme produit de contraste oral (Fig. 6A, 6B, 6C).
En conclusion, l’épaississement lisse et uniforme de la paroi de l’antre gastrique distal par rapport à l’estomac proximal est une découverte normale sur la TDM. L’épaississement de la paroi antrale dépasse généralement 5 mm mais peut mesurer jusqu’à 12 mm. Une faible atténuation sous-muqueuse linéaire associée (striation murale) est une caractéristique relativement courante. Nos résultats d’imagerie, en conjonction avec les observations anatomiques et physiologiques précédentes, suggèrent que l’épaississement normal de la paroi antrale est probablement causé par une composante anatomique (épaississement musculaire) qui peut être accentuée par des facteurs dynamiques (contraction antrale et distension incomplète). En l’absence d’irrégularité, d’asymétrie ou d’épaississement substantiel persistant de la paroi antrale (> 12 mm) sur la TDM, il n’est généralement pas nécessaire de recommander d’autres examens chez les patients qui ne sont pas suspectés de maladie gastrique.